常規超聲、超聲彈性成像及超聲增強造影對乳腺癌的診斷價值比較

王志民，曹偉，杜月明，劉劍

晉州市人民醫院1超聲科，2甲狀腺外科，河北晉州052260

乳腺癌是威脅中國女性健康的常見惡性腫瘤 之一，其發病呈低齡化，可能與女性日趨增大的工作壓力和心理壓力等因素有關[1]。目前，乳腺癌的主要影像學檢查方法包括超聲、X線、計算機斷層掃描和磁共振成像等。常規超聲檢查（ultrasonography，US）是乳腺癌影像學診斷的基礎，是首選的無創定性檢查方法之一。超聲彈性成像（ultrasonic elastography，UE）可以準確地評估腫瘤的硬度，是乳腺癌的輔助檢查。超聲增強造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）可以通過顯示病灶的微血管特征提高診斷的靈敏度[2]。超聲診斷儀對乳腺組織的分辨率高于其他檢查方法，且乳腺本身相對固定的淺表位置十分適合US，因此，US成為中國乳腺疾病的首選篩查方法，而US、UE、CEUS聯用可以提高診斷的準確率[3]。本研究回顧性分析了205例乳腺腫塊患者的臨床資料，分析US、UE、CEUS對乳腺癌的診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月至2017年6月于晉州市人民醫院診治的乳腺腫塊患者的臨床資料。納入標準：①初診為乳腺腫塊的女性患者；②乳腺癌診斷符合《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范》（2007版）[4]中乳腺癌的診斷標準，且經穿刺活組織檢查或術后病理檢查診斷為乳腺癌，其他良性腫塊和惡性腫塊的診斷標準參照《惡性腫瘤防治指南》[5]；③年齡為25～76歲；④接受US、UE、CEUS檢查。排除標準：①病理診斷不明確；②有嚴重過敏史；③臨床資料不完整。根據納入和排除標準，共納入205例乳腺腫塊患者，共226個病灶，其中惡性腫塊病灶95個，良性腫塊病灶131個?；颊叩钠骄挲g為（43.62±5.18）歲；病程為56天～3年，平均病程為（1.83±0.54）年；腫瘤直徑為0.5～3.2 cm，平均腫瘤直徑為（1.74±0.36）cm；單發184例，雙發21例。

1.2 檢查方法

1.2.1 US采用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀US模式和實時線陣L18-5探頭，探頭頻率為6～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙臂上舉，充分暴露雙側乳房，行常規二維多切面掃描，觀察異常病灶的形態、邊界、縱橫比、后方回聲、鈣化、血供情況。

1.2.2 UE采用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀UE模式和實時線陣L13-5探頭，探頭頻率為6～15 MHz，對US檢查發現的腫塊進行UE檢查。囑患者短暫屏氣，操作時盡量確保加壓曲線頻率和幅度一致，調整感興趣區域為病灶區域面積的2～3倍，壓力指數為3～4，在同時顯示灰階圖和彈性圖的實時雙幅模式下，觀察病灶的硬度，UE圖像中用紅、綠、藍3種顏色標記組織的相對硬度。

1.2.3 CEUS采用GE Voluson E8 Expert彩色超聲診斷儀CEUS模式和實時線陣L13-5探頭，探頭頻率為6～15 MHz。造影劑選用注射用六氟化硫微泡。在六氟化硫微泡溶解凍干粉中加入0.9%NaCl溶液5 ml，充分振蕩、搖勻，經肘靜脈團注，劑量為2.4 ml，隨后注入5 ml 0.9%NaCl溶液快速沖管，開啟動態造影，觀察連續動態圖像，觀察時間120 s，并將全程圖像保存于硬盤。

1.3 超聲圖像分析

1.3.1 US圖像分析乳腺良性腫塊的US診斷：形態規則、邊界清晰、內部回聲均勻、無鈣化、無后方衰減或周圍組織浸潤、縱橫比＜1。乳腺惡性腫塊的US診斷：形態不規則，邊緣呈鋸齒狀，內部為實性、不均勻低回聲，部分病例顯示后方回聲減弱或鈣化，縱橫比≥1，血流信號2～3級，浸潤周圍組織或皮膚。

1.3.2 UE圖像分析UE圖像中紅色表示被檢區域的彈性系數較小、移動度較大，藍色表示被檢區域的彈性系數較大、移動度較小或與周圍組織粘連，綠色表示被檢區域的平均硬度。UE評分：整體綠色為1分，綠藍相間為2分，中心呈藍色而周邊呈綠色為3分，整體呈藍色而內部少許綠色為4分，腫塊及其邊緣均呈藍色為5分；腫塊評分為1～3分判定為良性，4～5分判定為惡性[6]。

1.3.3 CEUS圖像分析若CEUS圖像的病灶內有少許微泡造影、強度低于周邊正常組織、周邊可見環狀血流、造影時間-強度曲線呈慢上快下的弧形為乳腺良性腫塊；若病灶表現為形態不規則、不均勻增強、增強后邊界不清晰、造影時間-強度曲線呈快上慢下型為惡性腫塊。

1.3.4 聯合診斷分析聯合診斷中，US、UE、CEUS檢查中有一項或一項以上檢查確診為惡性腫塊即判定聯合診斷為惡性腫塊。

1.4 計算方法

以穿刺活檢或手術病理結果為金標準，比較乳腺良惡性腫塊US、UE、CEUS診斷及三者聯合診斷的價值。準確率=（良性腫塊診斷正確例數+惡性腫塊診斷正確例數）/總例數×100%，靈敏度=惡性腫塊診斷正確例數/總惡性腫塊例數×100%，特異度=良性腫塊診斷正確例數/總良性腫塊例數×100%，陽性預測值=真陽性例數/總陽性例數×100%，陰性預測值=真陰性例數/總陰性例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

226個乳腺腫塊中，惡性腫塊95個，其中浸潤性導管癌38個，小葉原位癌12個，浸潤性篩狀癌2個，導管內癌25個，實質性乳頭狀癌11個，髓樣癌3個，黏液癌4個；良性腫塊131個，其中纖維腺瘤62個，乳腺腺病36個，導管內乳頭狀瘤17個，慢性炎性腫塊7個，積乳囊腫8個，脂肪壞死腫塊1個。

2.2 US、CEUS的聲像圖特征及UE評分比較

US聲像圖特征中乳腺良性腫塊形態不規則、邊界不清晰、鈣化、后方回聲衰減、血流信號2～3級的比例均明顯低于惡性腫塊，差異均有統計學意義（χ2=70.171、20.427、14.026、37.719、12.966，P＜0.01）；乳腺良性腫塊縱橫比＜1的比例明顯高于惡性腫塊，差異有統計學意義（χ2=12.335，P＜0.01）（表1）。乳腺良性腫塊和乳腺惡性腫塊的UE評分比較，差異有統計學意義（Z=5.670，P＜0.01）（表2）。乳腺良性腫塊和乳腺惡性腫塊的CEUS聲像圖特征中無增強、均勻增強、不均勻增強的比例組間比較，差異有統計學意義（Z=7.514，P＜0.01）；CEUS聲像圖特征中乳腺良性腫塊邊界不清晰的比例明顯高于惡性腫塊，差異有統計學意義（χ2=8.675，P＜0.01）；CEUS聲像圖特征中乳腺良性腫塊增強不規則的比例低于惡性腫塊，差異有統計學意義（χ2=80.77，P＜0.05）（表3）。

表1 乳腺良性腫塊和惡性腫塊的US聲像圖特征[ n（%）]

表2 乳腺良性腫塊和惡性腫塊的UE評分[ n（%）]

表3 乳腺良性腫塊和惡性腫塊的CEUS聲像圖特征[ n（%）]

2.3 US、UE及CEUS的診斷結果與病理結果比較

乳腺腫塊的US診斷的準確率為81.42%（184/226），誤診率為 9.29%（21/226），漏診率為9.29%（21/226）；UE診斷的準確率為73.45%（166/226），誤診率為10.18%（23/226），漏診率為16.37%（37/226）；CEUS診斷的準確率為75.66%（171/226），誤診率為 14.16%（32/226），漏診率為 10.18%（23/226）；三者聯合診斷的準確率為94.69%（214/226），誤診率為3.54%（8/226），漏診率為1.77%（4/226）。

2.4 乳腺良惡性腫塊US、UE及CEUS診斷價值比較

US、UE及CEUS三者聯合診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值均高于單獨診斷，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 226個乳腺腫塊的US、UE及CEUS診斷價值（%）

3 討論

目前，早期乳腺癌的診斷是人們最為關注的焦點。雖然中晚期乳腺癌患者的預后不理想，但是早期乳腺癌的治愈率可達90%，影像學檢查在早期乳腺癌診斷中發揮重要的作用[7]。常規US是最常用的影像學檢查方法，具有無創、廉價、方便等優勢，被廣泛應用于乳腺癌患者的檢查；但是常規US提供的信息有限，對與惡性腫塊具有類似病理表現的良性腫塊的診斷具有一定的困難，而進一步的UE及CEUS檢查為乳腺腫塊的定性判斷提供了更多影像學依據[8-9]。UE是在常規US的基礎上進行檢查，是鑒別乳腺良性腫塊和惡性腫塊的輔助方法，可以在一定程度上彌補US的不足。通過對腫塊組織進行彩色編碼，反映腫塊的硬度，惡性腫塊的硬度明顯大于正常組織和良性腫塊的硬度[10]。CEUS可以顯示腫塊內部血管走行及分布情況，彌補US和UE的不足。造影后，乳腺良性腫塊形態規則、邊界清晰，呈均勻增強；乳腺惡性腫塊內存在許多缺血性壞死和微小新生血管，導致造影劑分布不均勻，表現為不均勻增強[11]。US、UE及CEUS是從不同角度對乳腺良惡性腫塊進行鑒別和診斷：US是從形態學入手，UE是從腫塊硬度入手，CEUS是從微循環入手，各有優缺點；UE和CEUS均以US為基礎，同時也是對US診斷結果的補充[12]。

本研究結果顯示，乳腺良惡性腫塊的US診斷的準確率為81.42%（184/226），誤診率為9.29%（21/226），漏診率為9.29%（21/226）；乳腺良性腫塊的US聲像圖多表現為形態規則、邊界清晰、縱橫比＜1，而乳腺惡性腫塊多表現為形態不規則、邊界不清晰、后方回聲衰減；但是由于腫塊內部情況復雜，良性腫塊和惡性腫塊的US聲像圖存在部分重疊，導致診斷出現假陽性和假陰性[13]。本研究結果顯示，UE診斷的準確率為73.45%（166/226），誤診率為10.18%（23/226），漏診率為16.37%（37/226）。這是因為不同組織的彈性系數存在一定的重疊，尤其當UE評分為3分時，容易出現誤診或漏診[14]。本研究結果顯示，CEUS診斷的準確率為75.66%（171/226），誤診率為 14.16%（32/226），漏診率為10.18%（23/226）。在增強模式下，若腫塊表現為增強均勻、邊界清晰、增強規則，提示良性腫塊的可能性較大；若增強不規則、不均勻、邊界不清晰，提示惡性腫塊的可能性較大。CEUS診斷乳腺惡性腫塊的特異度較高，但靈敏度不足，且部分病灶增強模式有重疊，以及造影劑注射速度和患者的個體差異，導致漏診或誤診[15]。

本研究結果顯示，三者聯合診斷的靈敏度、特異度、準確率、陽性預測值及陰性預測值均高于單獨診斷，說明三者聯合診斷乳腺癌的準確性更高，有助于減少漏診和誤診。US、UE及CEUS對乳腺癌的診斷均具有一定的價值，但三者聯合診斷有助于提高鑒別乳腺良惡性腫塊的準確率和靈敏度，對于具有典型US表現的病例，行US檢查即可，但對于US聲像圖表現不典型的病例，建議進行聯合診斷，最終以病理結果為準。