計算機斷層掃描與超聲在卵巢囊性及囊實性腫瘤良惡性診斷中的應用比較

張佳甚，熊艾平，陳建中，汪建成

荊州市第二人民醫院CT室，湖北荊州434000

卵巢腫瘤是一種常見的女性生殖系統病變，病 理類型復雜，根據病理性質可將其分為良性及惡性腫瘤，根據形態學結構可將其分為囊性、囊實性及實性腫瘤，其中以囊性腫瘤及囊實性腫瘤最為常見[1]。卵巢囊性腫瘤及囊實性腫瘤病灶結構復雜，無法通過肉眼直接觀察。因此在影像學技術誕生前，為排除惡性病變風險，必須采用手術切除卵巢，對患者生活質量及生存率的影響較大[2]。有學者利用計算機斷層掃描（computed tomography，CT）技術及超聲（ultrasound，US）技術對卵巢惡性腫瘤的診斷進行了探究，取得的結果較為滿意[3]。隨著近年來影像學技術的不斷發展和完善，現已成為手術治療前診斷及明確腫瘤臨床分期的主要手段。本研究旨在探究CT與US兩種影像學技術在卵巢囊性及囊實性腫瘤良惡性診斷中的應用價值，以指導臨床合理、正確選擇影像學檢查方式，提高診斷率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2017年1月荊州市第二人民醫院收治的卵巢囊性或囊實性腫瘤患者的病歷資料。納入標準：①經手術病理確診為卵巢囊性或囊實性腫瘤；②所選患者均于術前1周進行CT及US檢查。排除標準：①合并其他類型惡性腫瘤的患者；②精神疾病患者。根據納入和排除標準，共納入 80例患者，年齡 18～75歲，平均（47.10±11.22）歲，育齡期女性54例，絕經后女性26例。

1.2 檢查方法

1.2.1 CT檢查儀器選擇Aquilion 16排CT掃描機（日本東芝公司），參數設置：120 kV，200 mA，層厚5 mm，層間距5 mm，視野（field of view，FOV）40 cm×40 cm，矩陣512×512?；颊邫z查前清潔灌腸，大量飲水至膀胱充盈。先進行平掃然后行增強掃描，以盆腔入口至盆底為掃描范圍連續掃描，囊腫體積較大者行全腹部掃描，使用非離子型對比劑靜脈推注（注射速度：4 ml/s，注射量：1.5ml/kg），行增強掃描，對比劑靜脈推注完畢后延時33 s行常規動脈期、靜脈期及平衡期掃描。

1.2.2 US檢查儀器選擇美國通用電氣公司Logiq9、ViVid7及荷蘭皇家飛利浦公司IU22彩色超聲診斷儀，參數設置：腹部凸陣探頭，探頭頻率2～4 MHz；經陰道及經直腸腔內選擇高頻探頭探查，探頭頻率5～9 MHz；配備彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）及全自動電腦頻譜軟件?；译A＞256級，動態范圍60～90 dB，幀頻每秒25～30幀?？晒┻x擇的有經腹部超聲（transabdominal sonography，TAS）、經陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）及經直腸超聲（transrectal sonography，TRS）3種檢查方式。有性生活患者首選TVS聯合TAS檢查，若患者不能進行TVS檢查或TAS檢查圖像效果不明顯者，可輔助TRS檢查。行TAS檢查前患者需大量飲水至膀胱充盈，取仰臥位；TVS及TRS檢查前，患者應排空膀胱，取截石位。以整個盆腔為掃描范圍，囊腫病變體積較大者及高度懷疑惡性腫瘤患者行全腹部探查，旋轉、移動探頭，多方位、多角度地探查盆腔。結合具體情況必要時可配合探頭，加壓掃查，觀察卵巢病變與周圍組織間的關系（是否存在相對運動）。仔細觀察患者卵巢腫瘤二維圖像特征后引入CDFI與多普勒頻譜圖。采集能充分顯示病灶與周圍組織關系的清晰圖像，包括病灶二維圖像、CDFI圖像，有需要時還可采集血流多普勒頻譜圖。

1.3 圖像分析

將采集到的80例患者的CT及US圖像分別由放射科及超聲科的兩名主治醫師進行分析，兩位醫師對患者病理結果并不知曉，詳細觀察囊腫大小、形態、包膜、囊壁厚度、內部結構、腫瘤血供分布及其與周圍組織間的關系等，結合患者臨床特征鑒定其良惡性，以雙方意見統一的結果為最終診斷結果，若意見不統一可集合會診做最終診斷。將最終結果與手術病理結果進行比較。

1.4 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理分析，計數資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

根據術后病理結果將80例患者分為良性組（n=56）及惡性組（n=24）。良性組中囊性病變17例，囊實性病變39例；病灶最大直徑1.6～27.1 cm，平均（8.78±6.24）cm；單側病灶48例，雙側病灶8例；病理類型：子宮異位囊腫15例，漿液性囊腺瘤13例，成熟囊性畸胎瘤12例，黏液性囊腺瘤10例，單純性囊腫5例，纖維瘤1例。惡性組中囊性病變1例，囊實性病變23例；病灶最大直徑3.7～31.6 cm，平均（17.12±12.59）cm；單側病灶17例，雙側病灶7例；病理類型：漿液性囊腺瘤11例，黏液性囊腺瘤7例，顆粒細胞瘤4例，惡性畸胎瘤1例，內胚竇瘤1例；伴淋巴結轉移5例；侵犯周圍組織臟器13例；術后經病理確診為腹腔、腸系膜或大網膜種植8例，合并腹腔積液11例。

2.2 CT與US診斷結果比較

CT診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為95.83%（23/24）、92.86%（52/56），US診斷卵巢惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為79.17%（19/24）、83.93%（47/56），兩種方法靈敏度及特異度比較，差異 均 無 統 計 學 意 義（χ2=3.048、2.176，P=0.081、0.341）。（表1）

表1 CT、US對卵巢良惡性腫瘤診斷結果與病理結果的對照

CT診斷卵巢囊性惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為100%（1/1）、88.24%（15/17），US診斷卵巢囊性惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為100%（1/1）、82.35%（14/17），兩種方法靈敏度及特異度比較，差異均無統計學意義（χ2=0.000、0.235，P=1.000、0.628）。（表2）

表2 CT、US對18例卵巢囊性腫瘤診斷結果與病理結果的對照

CT診斷卵巢囊實性惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為95.65%（22/23）、94.87%（37/39），US診斷卵巢囊實性惡性腫瘤的靈敏度及特異度分別為78.26%（18/23）、84.62%（33/39），兩種方法靈敏度及特異度比較，差異均無統計學意義（χ2=3.067、2.229，P=0.080、0.135）。（表3）

表3 CT、US對62例卵巢囊實性腫瘤診斷結果與病理結果的對照

2.3 卵巢惡性腫瘤患者CT與US間接征象比較

CT與US診斷淋巴結轉移的準確率為87.50%（21/24）、58.33%（14/24），診斷侵犯周圍組織臟器的準確率為83.33%（20/24）、54.17%（13/24），診斷腹腔、腸系膜或大網膜種植的準確率為83.33%（20/24）、54.17%（13/24），診斷腹腔積液的準確率為95.83%（23/24）、91.67%（22/24）。CT診斷淋巴結轉移、侵犯周圍組織臟器，以及腹腔、腸系膜或大網膜種植的準確率均高于US，差異均有統計學意義（χ2=5.169、4.752、4.752，P=0.023、0.029、0.029）；CT 與US診斷腹腔積液的準確率比較，差異無統計學意義（χ2=0.356，P=0.551）。

2.4 卵巢良性腫瘤的影像表現

CT準確診斷良性腫瘤52例，其影像學圖像主要表現為附件區邊緣光滑，可觀察到形態較為規則的囊性或囊實性腫塊，多為單房，且腫塊與周圍組織邊界清晰，囊壁厚度＜3 mm，囊內多為均勻的水樣密度，呈多房囊腔，囊內分隔較薄，偶見乳頭狀突起，增強掃描后囊壁及分隔無強化或輕度強化（圖1A）。US準確診斷良性腫瘤47例，其影像學圖像主要表現為附件區可觀察到形態較為規則的囊性或囊實性腫塊，多為單房，且腫塊與周圍組織邊界清晰，包膜光滑完整，囊壁厚度差異較小，多數囊內無實性成分或僅有少許實性成分，分隔較薄且相對均勻（圖1B）；少數可見形態規則的乳頭狀突起，病灶后方回聲顯著增強，且多未伴有腹腔積液及腫大的淋巴結，CDFI圖像可觀察到囊內無明顯血流信號，僅囊壁內存在少量血流信號，且動脈血流頻譜阻力指數（resistance index，RI）＞0.5，搏動指數（pulsatility index，PI）＞1.0。

圖1 卵巢子宮內膜異位囊腫影像圖

2.5 卵巢惡性腫瘤的影像表現

CT準確診斷惡性腫瘤23例，其影像學圖像主要表現為病灶直徑較大，本研究僅1例囊性腫塊，其余23例均為囊實性腫塊，且腫塊形態不規則，輪廓不清晰，包膜完整性較低，囊壁厚度＞3 mm，囊內分隔較厚，多伴有贅生物或結節，內有壞死病灶，增強掃描后囊壁及分隔明顯強化，實性成分強化不均勻（圖2A）；其中伴有間接征象16例，包括淋巴結轉移2例，侵犯周圍組織臟器4例，腹腔、腸系膜或大網膜種植3例，腹腔積液7例。US準確診斷惡性腫瘤19例，其影像學圖像主要表現為3例囊性腫塊，其余21例均為囊實性腫塊，且腫塊形態不規則，輪廓不清晰，包膜完整性較低，囊壁厚度不均勻，存在較多形態不規則的實性成分，回聲不均勻，可見形態、厚薄不一的分隔，病灶后方回聲減弱（圖2B）；CDFI圖像可觀察到增厚的囊壁、分隔及實性回聲團內存在清晰可見的點棒狀或條狀血流信號，RI＜0.5，PI＜1.0；其中伴有間接征象10例，包括淋巴結轉移1例，侵犯周圍組織臟器4例，腹腔、腸系膜或大網膜種植2例，腹腔積液7例。

圖2 卵巢黏液性囊腺癌影像圖

3 討論

卵巢是位于子宮后外側、雙側髂血管旁的成對實質性器官，雙側卵巢位置多不對稱，且變異性高，是合成及分泌性激素的主要性腺器官。卵巢囊性及囊實性腫瘤是發生于子宮兩側的常見卵巢腫瘤，目前病因尚不明確，其主要危險因素包括月經初潮時間早、未生育、絕經期晚、心理因素、外界因素及遺傳因素等[4]。影像學檢查主要通過觀察腫瘤形態及物理性質判斷腫瘤病理性質，卵巢囊性及囊實性腫瘤病理類型復雜，良性腫瘤多為膨脹性生長的囊性病變，形態規則，邊界清晰，包膜完整性相對較高，少數為囊內分隔較薄，偶有乳頭狀突起的囊實性病變；惡性腫瘤則與之相反，多為浸潤性生長的囊實性病變，形態不規則，輪廓不清晰，包膜完整性相對較低，少數為囊內分隔較厚的囊性病變，且惡性腫瘤具有局部浸潤、種植性轉移、淋巴結轉移等擴散轉移特征。

US檢查具有無創傷、無輻射、操作便捷、可重復性強、費用低等方面的優勢，能對病灶進行實時、多角度的動態觀察，且隨著影像學技術的不斷發展，TVS及TRS技術相繼誕生，其探頭頻率顯著高于TAS，不僅能有效提高組織分辨率，還能更加近距離地觀察患者卵巢形態，提高小病灶檢出率，精細顯示病灶與周圍組織關系及內部回聲強弱，提高病灶血流信號檢出率，現已成為臨床診斷婦科疾病的主要方式之一，有效提高了卵巢腫瘤的早期診斷率，對卵巢腫瘤的定性診斷亦具有重要意義[5-6]。但US也存在一定的局限性，如：檢查過程中易受腸道氣體、患者肥胖、遠場超聲波強度衰減、偽像等因素干擾，且當病灶較大時，US檢查無法獲取完整圖像，影響檢查結果的判斷。

CT檢查作為另一項診斷卵巢腫瘤的常用影像學方式，具有定位精準、能準確顯示病變密度的優勢，尤其是多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）技術具有較高的分辨率及強大的圖像后處理功能，能清晰顯示臟器解剖結構及病灶細節，觀察腫瘤大小、形態及其血供、血管分布，對卵巢腫瘤的診斷及鑒別具有重要意義[7-8]。同時CT增強掃描及容積數據采集能準確顯示病灶內囊性分隔、囊壁厚度、結節及實性增強部分，可觀察到種植于腹腔內的微小病灶及是否有轉移性淋巴結。因此，無創手術前行CT檢查不僅可精準判斷腫瘤性質，還可初步提示惡性腫瘤臨床病理分期，為患者入院后手術方案的選擇提供指導依據。但由于CT掃描具有輻射性，其造影劑可損害人體腎功能，有一定不良反應，且CT掃描需在有限的角度及方向內進行，具有局限性[9]。

本研究對比兩種檢查方式發現，CT及US在卵巢囊性及囊實性腫瘤良惡性診斷中的靈敏度及特異度比較，差異均無統計學意義，而CT診斷淋巴結轉移、侵犯周圍組織臟器，以及腹腔、腸系膜或大網膜種植的準確率均高于US診斷，與呂濤等[10]研究一致。提示CT檢查在卵巢囊性及囊實性惡性腫瘤診斷中優勢更加突出。因卵巢囊性及囊實性腫瘤病理類型復雜，不同病理類型的影像學表現不同，但其圖像也存在一定的相似性與重疊性，因此對操作者的要求較高，需結合患者病史及實驗室檢查綜合判斷，以提高臨床檢出率及診斷準確性。

綜上所述，CT與US兩種檢查方法在卵巢囊性及囊實性腫瘤良惡性診斷中均具有一定優勢及不足，且CT診斷惡性腫瘤間接征象的優勢更加明顯，但因其具有輻射性等不足，臨床工作中應結合患者實際情況及實驗室檢查結果，將兩種檢查方法結合使用。