腹腔鏡手術治療漿膜受侵進展期胃癌的療效及生存分析

李天雄，尹剛，孫志鵬，杜德曉，廉東波，閆巍，樊慶，阿民布和，張能維

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院胃腸肝膽腫瘤外科，北京100038

漿膜受侵的進展期胃癌是指累及漿膜（臟層腹膜）但未伴有鄰近器官浸潤及遠處轉移的進展期胃癌，包括TNM分期中的Ⅲ期及部分Ⅱb期患者。對于漿膜受侵的進展期胃癌應采取積極的手術治療，從而切除病灶及區域淋巴結，延長患者生存時間，改善其生活質量[1-2]。腹腔鏡下胃癌根治術較為成熟，克服了胃周解剖層次多、周圍結構復雜、術后重建技術高的困難，不但能夠切除病灶本身，還可以清掃區域淋巴結及網膜組織，療效可靠，且具有組織創傷小、術中出血少、術后恢復快的優點[3-4]。目前，漿膜受侵進展期胃癌的腹腔鏡手術治療是研究的熱點，但關于患者預后及相關指標的報道較少。本研究通過回顧性分析，對腹腔鏡手術治療漿膜受侵進展期胃癌的療效及生存情況進行觀察，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1月至2015年1月首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院診治的漿膜受侵進展期胃癌患者的病歷資料。納入標準：年齡＜75歲；病理學檢查證實為胃癌，且病理分期為T4a期；術前美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分＜3分；術前未經放化療；臨床及實驗室檢查資料完整。排除標準：胃繼發性腫瘤及其他類型腫瘤；腹部手術史；急性感染性疾??；重要臟器功能不全；凝血功能異常；合并胃穿孔、大出血者；其他部位轉移者。根據納入和排除標準，本研究共納入208例漿膜受侵進展期胃癌患者，按照手術方法分為觀察組108例（腹腔鏡下胃癌根治術）及對照組100例（常規開腹胃癌根治術）。觀察組108例患者中，男61例，女47例；年齡40～74歲，平均（62.3±9.5）歲；TNM分期：Ⅱb期54例，Ⅲ期54例；手術方式：近端胃切除33例，遠端胃切除40例，全胃切除35例。對照組100例患者中，男60例，女40例；年齡41～73歲，平均（61.9±12.7）歲；TNM分期：Ⅱb期48例，Ⅲ期52例；手術方式：近端胃切除30例，遠端胃切除40例，全胃切除30例。兩組患者年齡、性別、TNM分期及手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用腹腔鏡下胃癌根治術，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，三孔法操作，鏡下觀察病變位置及漿膜受侵情況，清掃區域淋巴結，切除部分網膜組織，根據病變位置及侵犯情況選擇手術方式，具體手術方式包括腹腔鏡下近端胃大部切除+幽門成形術、腹腔鏡下根治性遠端胃大部切除術、腹腔鏡下根治性全胃切除術。

對照組采用常規開腹胃癌根治術，麻醉方式為氣管插管全身麻醉+硬膜外麻醉，取上腹部正中切口，直視下探查胃癌病灶、漿膜受侵情況、區域淋巴結情況，根據病變位置及侵犯情況選擇手術方式及消化道重建方式。

兩組患者術后均接受3個周期化療，化療方案為表柔比星+順鉑+氟尿嘧啶（ECF）方案，表柔比星50 mg/m2，靜脈滴注，第1 天；順鉑60 mg/m2，靜脈滴注，第1天；氟尿嘧啶200 mg/m2，靜脈滴注，第1～5天；每3周為1個周期。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組手術及術后情況，手術開始及手術結束時腹腔沖洗液中癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）及多巴脫羧酶（dopa decarboxylase，DDC）水平。通過門診或電話隨訪3年或至患者死亡，計算和分析患者術后1年、3年無瘤生存率及總生存率。觀察比較不同漿膜受侵面積患者的生存率。

腹腔沖洗液檢測方法為雙抗體夾心酶聯免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）法，檢查設備為美國Thermo公司化學發光分析儀，試劑盒購自中國Uscnk公司。

漿膜受侵面積測量，將切除的胃組織標本剪開并平鋪，保持病灶完整，美藍染色，標記受侵漿膜，以數碼相機獲取圖片后，應用AutoCAD軟件測量漿膜受侵面積，根據漿膜受侵面積對觀察組患者進行分組，包括A組24例（≤1 cm2），B組30例（＞1 cm2且≤5 cm2），C 組 28例（＞5 cm2且≤10 cm2），D組26例（＞10 cm2）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用配對t檢驗；計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術及術后情況的比較

觀察組患者手術切口長度明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，排氣時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）（表1）。觀察組患者術后并發癥發生率為6.5%（7/108），低于對照組的15.0%（15/100），差異有統計學意義（χ2=3.984，P＜0.05）。

2.2 腹腔沖洗液中CEA及DDC水平的比較

手術開始時，兩組患者腹腔沖洗液中CEA及DDC水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；手術結束時，兩組患者CEA及DDC水平均升高，且觀察組CEA及DDC水平均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表1 兩組患者手術及術后情況的比較（± s）

表1 兩組患者手術及術后情況的比較（± s）

組別觀察組（n=1 0 8）對照組（n=1 0 0）t值P值4.7±1.9 1 9 6.3±7 8.5 1 4 5.2±6 7.2 2.3±1.1 7.8±3.6 1 6.9±4.6 2 5.3 3 1 0.0 0 0 1 8 4.5±6 6.9 1.1 6 2 0.2 4 7 2 2 6.5±9 9.5 6.9 5 1 0.0 0 0 3.7±1.9 6.5 6 2 0.0 0 0 9.3±4.2 2.7 7 2 0.0 0 6切口長度（c m）手術時間（m i n）出血量（m l）排氣時間（d）住院時間（d）

表2 手術開始及結束時兩組患者腹腔沖洗液中CEA及DDC水平的比較（ng/L，± s）

表2 手術開始及結束時兩組患者腹腔沖洗液中CEA及DDC水平的比較（ng/L，± s）

注：*與本組手術開始時比較，P＜0.05

組別觀察組（n=1 0 8）對照組（n=1 0 0）t值P值2 1 3.4±9 6.5 2 2 7.9±1 1 2.8 0.9 9 8 0.3 1 9 1 4 6 8.7±6 9 9.7*2 1 6 3.7±9 9 2.2*5.8 7 2 0.0 0 0 7.8±3.4 7.7±3.1 0.2 2 1 0.8 2 5 1 2 3.4±5 4.6*1 5 5.8±6 8.2*3.7 9 5 0.0 0 0 C E A手術開始手術結束D D C手術開始手術結束

2.3 1年、 3年無瘤生存率及總生存率的比較

兩組患者1年、3年無瘤生存率及總生存率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者 1年、 3年無瘤生存情況及總生存情況的比較[ n（%）]

2.4 不同漿膜受侵面積患者生存率的比較

隨訪3年，108例行腹腔鏡下胃癌根治術患者的總生存率為76.9%。A～D組患者3年生存率分別為91.7%、83.3%、71.4%和61.5%，4組比較，差異有統計學意義（χ2=7.940，P＜0.05）。（圖1）

圖1 不同漿膜受侵面積患者的生存曲線

3 討論

世界范圍內，胃癌發病率約為2.74%[5]。由于胃癌呈浸潤性生長，會引起局部浸潤累及漿膜層或發生區域淋巴結轉移，導致治療困難[6]。進展期胃癌手術治療后的無瘤生存率明顯低于早期胃癌，術后復發率則明顯高于早期胃癌[7-8]。研究顯示，進展期胃癌的復發率達13.4%，5年生存率僅為54.4%[9]。進展期胃癌的治療是目前普外科研究的難點和熱點。雖然腹腔鏡下胃癌手術發展迅速，在早期胃癌的治療中已取得了滿意的效果[10]，但對于進展期胃癌的研究較少，尤其是在漿膜受侵進展期胃癌的腹腔鏡手術治療方面。

腹腔鏡手術具有清晰的放大效果，能夠更清晰和準確地顯示組織的解剖結構，從而指導精確的手術分離和切除，裸化鄰近血管，清掃區域淋巴結[11-13]。且腹腔鏡手術較常規開腹手術創傷更小，有利于患者術后的康復，降低術后并發癥的發生率[14-15]。本研究中，觀察組患者手術切口長度明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，排氣時間及住院時間均明顯短于對照組，并發癥發生率低于對照組，與以往報道相同，體現了腹腔鏡手術的優勢。在手術遠期療效方面，雖然兩組患者1年、3年無瘤生存率及總生存率比較，差異均無統計學意義，但觀察組無瘤生存率及總生存率均略高于對照組，可能與腹腔鏡手術的清晰度及精準度高有關，也與術中創傷小、對機體及腫瘤刺激小有關。在腹腔沖洗液中CEA及DDC水平的比較中，觀察組患者手術結束時CEA及DDC水平均低于對照組，提示與常規開腹胃癌根治術比較，腹腔鏡胃癌根治術能夠降低患者腹腔沖洗液中CEA及DDC的水平。CEA是胃腸道腫瘤重要的標志物，DDC則與胃腸道腫瘤細胞的增殖、凋亡有關，兩者均是預測胃癌腹膜轉移的常用指標，具有較高的靈敏度及特異度[16-18]。本研究結果顯示，腹腔鏡手術后，CEA及DDC升高程度較低，從而術后發生微轉移的可能性降低。漿膜受侵進展期胃癌極易發生腹腔播散，以往研究顯示，DDC的表達與腫瘤漿膜受侵面積存在密切關系，隨著漿膜受侵面積的增加，患者DDC水平升高顯著[19-20]。而漿膜受侵程度也與患者預后密切相關，本研究經3年隨訪，漿膜受侵面積＜1 cm2至漿膜受侵面積＞10 cm2的4組患者的3年生存率分別為91.7%、83.3%、71.4%和61.5%，4組比較，差異有統計學意義，說明隨著漿膜受侵面積的增加，患者術后生存率降低。

綜上所述，漿膜受侵進展期胃癌患者行腹腔鏡下胃癌根治術療效滿意，組織創傷小，術后恢復快，相關并發癥發生率低。腹腔鏡下胃癌根治術能夠降低CEA、DDC等微轉移指標的升高程度，降低潛在的微轉移發生率，患者的預后則與漿膜受侵面積有關。