腎部分切除術與腎癌根治術治療 T1b期腎癌的近期療效及對生活質量的影響

劉濤，李清，沈寧博，劉軍

當陽市人民醫院泌尿外科，湖北當陽444100

腎癌的惡性程度較高，且發病率和病死率均較高，嚴重影響患者的生活質量和生命健康。腎癌的治療以放化療、手術治療等方法為主，但由于腎癌對放化療的敏感度較低，大多數患者采用放化療達不到預期治療效果，因此手術治療成為目前腎癌的最佳治療方式[1]。近年來中國影像學技術飛速發展，且人們的健康知識水平升高，均為小腎癌（腫瘤直徑≤7 cm）的早期發現創造條件，使目前大部分小腎癌可盡早檢出，故小腎癌手術方式的選擇成為學術界研究的重點與難點[2]。腎癌根治術（radical nephrectomy，RN）為目前治療腎癌的標準方法，可完整切除腫瘤組織，降低復發風險，但因術中摘除整個患腎而嚴重影響患者的腎功能，甚至導致腎功能衰竭等并發癥發生。腎部分切除術（partial nephrectomy，PN）可以在保證切除腫瘤組織的條件下盡可能保留功能正常的腎單位，具有降低對側腎負擔的優點，已成為T1a期腎癌最佳的手術方式，但目前臨床對于是否能將PN術式廣泛應用于T1b期腎癌的治療仍存在眾多不同意見[3]。本研究分析PN與RN治療T1b期腎癌的近期療效及對生活質量的影響，旨在探討PN治療T1b期腎癌的可行性及安全性，為患者選擇最佳手術治療方式提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月至2012年1月于當陽市人民醫院接受手術治療的T1b期腎癌患者的臨床資料。納入標準：①經病理學檢查確診為T1b期腎癌；②臨床資料完整。排除標準：①合并腎功能衰竭、腎結石、雙側腎腫瘤者；②合并其他嚴重器質性病變者。根據納入和排除標準，本研究共納入64例T1b期腎癌患者。根據手術方式的不同將患者分為PN組（n=30）和RN組（n=34），兩組患者的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置和病理分型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 PN組 行開放PN術式?；颊咭越扰P位進行全麻；于第11肋間切口；游離腎動脈并打開腎周筋膜，游離腎臟使腫瘤完全暴露，阻斷腎動脈；銳性完整切除腫瘤，切除過程中將葉間血管以鈦夾夾閉；縫合出血點與集合系統，并縫合腎實質，開放腎蒂，觀察創面有無明顯滲血；于腎窩置引流管，縫合切口。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2.2 RN組行開放RN術式?；颊咭越扰P位進行全麻；于第11肋間切口；入腹膜后間隙，自腹膜后分離腎動靜脈，分別結扎離斷，同時切斷輸尿管；沿腹膜鈍性和銳性分離腎臟內側、上極與下極，完整取出腎及脂肪囊；于腎窩置引流管，縫合切口。

1.3 術后隨訪

術后3個月指導患者再次入院行影像學復查，此后每半年對患者進行一次門診隨訪或電話隨訪，連續隨訪5年。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的圍手術期情況，包括手術時間、術后住院時間、術中熱缺血時間、術中出血量、并發癥發生率。記錄兩組患者術前、術后3個月、術后6個月的腎功能，術前與術后6個月的性功能、生活質量，術后1、3、5年的總生存率（overall survival，OS）、無復發生存率（recurrence-free survival，RFS）。腎功能采用腎小球濾過率估計值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）評估，并根據改良后簡化腎臟病膳食改良實驗（modification of diet in renal disease，MDRD）公式計算：eGFR=186×（血清肌酐水平）－1.154×（年齡）－0.203×0.742（女性）[4]。性功能根據改良版國際通行的性功能評價方法[5]進行評估，涵蓋3個方面（性欲、勃起功能、患者及其配偶的性生活滿意度），總評分滿分為100分，分值越高，性功能越強。生活質量根據癌癥患者生活質量測定核心量表（EORTC QLQ-C30）[6]進行評估，量表包括功能領域、癥狀領域、單項項目及總體健康狀況共4個領域；各領域總分為100分，功能領域和總體健康狀況分值越高，生活質量越好；癥狀領域及單項項目分值越高，生活質量越差。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期情況的比較

PN組患者的手術時間長于RN組，術后住院時間短于RN組，術中出血量少于RN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術中熱缺血時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。PN組中，2例患者出現出血，并發癥總發生率為6.67%（2/30）；RN組中，1例患者出現出血，1例患者出現感染，并發癥總發生率為5.88%（2/34）；兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者圍手術期情況的比較（± s）

表2 兩組患者圍手術期情況的比較（± s）

注：*與RN組比較，P＜0.05

組別P N組（n=3 0）R N組（n=3 4）1 2 1.5 1±1 0.5 4*1 0 9.8 6±1 0.9 1 1 1.6 4±1.2 1*1 2.3 9±1.3 4 2 1.6 7±2.6 4 2 0.5 8±2.3 2 8 1.6 9±1 8.5 4*9 2.1 7±1 6.6 3手術時間（m i n）術后住院時間（d）術中熱缺血時間（m i n）術中出血量（m l）

2.2 術前、術后 3個月、術后 6個月eGFR水平的比較

術后6個月內，兩組患者均無死亡病例。術后3個月PN組患者的eGFR水平較術前降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月PN組患者的eGFR水平較術后3個月升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后6個月，RN組患者的eGFR水平較術前降低且低于同時間點PN組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者術前、術后 3個月、術后 6個月eGFR水平的比較（ml/min，± s）

表3 兩組患者術前、術后 3個月、術后 6個月eGFR水平的比較（ml/min，± s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與本組術后3個月比較，P＜0.05

組別PN組（n=30）RN組（n=34）t值P值術前99.67±9.88 98.54±9.37 0.469 0.641術后3個月93.69±7.59a 95.54±7.74 0.963 0.339術后6個月98.71±8.63b 91.64±7.31a 3.548 0.001

2.3 術前和術后 6個月性功能評分的比較

術后6個月，RN組患者的各項性功能評分均較術前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月，RN組患者的各項性功能評分均低于PN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表4）

2.4 術前和術后 6個月QLQ-C30評分的比較

術后6個月，兩組患者的功能領域和總體健康狀況評分均較本組術前升高，癥狀領域及單項項目評分均較本組術前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月，PN組患者功能領域和總體健康狀況評分均高于RN組，癥狀領域及單項項目評分均低于RN組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表5）

表4 兩組患者術前和術后 6個月性功能評分的比較（± s）

表4 兩組患者術前和術后 6個月性功能評分的比較（± s）

注：a與同一時間點RN組比較，P＜0.05；b與本組術前比較，P＜0.05

指標性欲勃起功能患者及其配偶性生活滿意度總評分術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月術前術后6個月2 2.6 9±3.5 4 2 2.5 7±3.4 8 a 2 2.8 6±3.8 1 2 1.1 6±3.6 7 a 2 5.2 1±4.3 2 2 5.1 7±4.1 9 a 7 1.4 5±4.8 1 7 1.1 5±4.2 9 a 2 2.9 7±3.1 8 1 8.1 5±3.2 1 b 2 2.2 3±3.7 5 1 9.3 8±3.2 4 b 2 6.1 5±4.0 1 2 4.0 9±4.1 7 b 7 1.8 3±4.6 3 6 2.6 8±3.8 4 b時間P N組（n=3 0）R N組（n=3 4）

表5 兩組患者術前和術后 6個月QLQ-C30評分的比較（± s）

表5 兩組患者術前和術后 6個月QLQ-C30評分的比較（± s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與同一時間點RN組比較，P＜0.05

項目 時間PN組（n=30）RN組（n=34）功能領域 術前43.85±7.6443.17±7.42術后6個月53.69±8.27ab48.62±8.13a癥狀領域 術前56.16±6.5955.94±6.38術后6個月43.41±7.32ab49.24±7.25a單項項目 術前44.81±8.6344.29±8.52術后6個月34.98±7.31ab39.16±7.49a總體健康狀況 術前39.32±6.4739.84±6.59術后6個月48.38±7.46ab43.96±7.34a

2.5 生存情況的比較

隨訪5年，PN組患者術后1、3、5年的OS分別為100%、93.3%和86.7%，與RN組的100%、94.1%和91.2%比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；PN組患者的1、3、5年的RFS分別為96.7%、90.0%和80.0%，與RN組的100%、91.2%和82.4%比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（圖1、圖2）

圖1 PN組（ n=30）和RN組（ n=34）患者的生存曲線

圖2 PN組（ n=30）和RN組（ n=34）患者的無復發生存曲線

3 討論

腎癌高發于老年男性人群，其在泌尿系統惡性腫瘤中的發病率較高[7]。臨床研究表明，RN術式可以完整切除患腎，不僅可以避免多灶性腫瘤所致的術后復發，還可以降低腫瘤轉移風險，利于控制腫瘤復發與轉移，為目前治療局限性腎癌的最佳術式[8]。隨著人們對健康的重視和醫學診斷技術的發展，直徑不超過7 cm的小腎癌的檢出率逐漸升高。因RN切除整個患腎可引起對側腎單位出現代償而使患者術后的腎功能減退，增加腎功能衰竭等嚴重腎損害的發生風險，也對小腎癌患者造成不必要的損傷，故臨床對于此類小腎癌是否選用RN作為標準術式具有不同意見，保留正常腎單位的PN術式受到學術界的廣泛關注[9]。

既往研究認為，手術陰性切緣需≥1 cm才可完全控制腫瘤發展，但目前國內外學者傾向于只要切除徹底，邊緣大小與腫瘤復發或轉移無關這一說法[10]。而循證醫學表明，早期小腎癌行PN術式可達到與RN術式相同的治療效果，且具有降低術后腎功能不良事件發生率的優點[11]。故PN術式應用于小腎癌的治療中具有積極意義，可改善患者術后腎功能減退狀況。

目前對于直徑為4～7 cm的T1b期腎癌行PN術式的可行性與安全性仍存在爭議。有學者認為，雖然T1b期腎癌大部分為生物學行為良好的高分化腫瘤，但T1b期腎癌并非全部為低惡性，也存在早期轉移的風險，因此PN術式應用于T1b期腎癌的治療需慎重[12]。本研究結果表明，PN組和RN組患者術后1、3、5年的OS和RFS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明采用PN術式和RN術式對T1b期腎癌患者的腫瘤控制情況大致相同，提示PN術式對控制腫瘤發展的效果也較好。本研究中，PN組患者術后生活質量總體健康狀況評分高于RN組患者，說明PN術式對提高T1b期腎癌患者的生活質量具有積極意義，與Mir等[13]的研究結果一致。本研究結果顯示，PN組患者的手術時間長于RN組（P＜0.05），但兩組患者術中熱缺血時間和并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），說明PN術式雖然因手術難度較大而延長了手術時間，但患者因手術所受的創傷并未加劇，故術后并發癥風險亦未增加。有研究發現，術中熱缺血時間越長，術后腎功能受損的風險越大[14]。這也提示，PN術式不僅未增加手術創傷，還因術中不損害正常腎結構和功能，而利于術后腎功能恢復。不僅如此，PN組患者的術中出血量少于RN組，術后住院時間短于RN組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示采用PN術式腎癌患者的術后恢復情況優于采用RN術式的患者。

本研究還發現，PN組患者術后腎功能先下降，后可恢復至正常水平，而RN組患者術后腎功能可維持于術前水平，但持續一段時間后腎功能開始逐漸下降。究其原因可能是PN組因手術時間延長等原因造成患者術后近期腎功能減退，但對遠期腎功能無影響；而RN組因將患腎完全切除，術后近期雖可由健側腎代償，但遠期腎功能可持續降低。王媛媛等[15]的研究認為，對于腎臟惡性腫瘤患者，RN術后患者的腎功能常發生惡化，對患者生活質量造成嚴重影響，本研究結果與之一致。另外，PN組患者術后性功能恢復情況優于RN組，且總體生活質量優于本組術前和同時間點RN組患者。分析其原因可能與PN術式可以保留功能性腎單位，減少術中機械刺激，促進患者術后腎功能及其他機體功能恢復有關。這也表明，PN術式可在一定程度上提高T1b期腎癌患者的近期治療效果。

綜上所述，PN術式可在保證腫瘤切除的條件下保留T1b期腎癌患者的腎單位與腎功能，從而提高患者的生活質量，改善患者的術后腎功能與性功能，顯著提高治療效果。