認知行為干預對晚期非小細胞肺癌靶向治療患者自我感受負擔的影響

盛瀅，王鵬，戴凝

青島市市立醫院腫瘤科，山東青島266011

目前，全球每年肺癌新發患者約為1100萬例，其中，中國肺癌患者約占20%，且在全國范圍內，肺癌的病死率位居第1位[1-2]。在中國及歐美等地區，肺癌的發病率與病死率均位居第1位[3]。世界衛生組織（World Health Organnization，WHO）的調查報告顯示，中國每年肺癌新發病例將會在10年內超過100萬，成為世界最大的肺癌高發國家[4]。非小細胞肺癌的發病率占全部肺癌病理類型的85%，其發生與吸煙、環境污染等因素密切相關。有研究顯示，肺癌患者的5年總生存率僅為4.2%，由于高精確性篩查檢測技術的缺乏與早期臨床癥狀的隱匿，絕大部分癌前病變或早期肺癌患者錯失了手術機會，極大地影響了其整體預后[5-6]。認知行為干預目前已被應用于許多疾病的護理干預中，其可通過改變患者對于事物的錯誤認知，使患者內心建立合理的認知，改善患者應對負性事件的心理狀態。本研究探討了青島市市立醫院對非小細胞肺癌靶向治療患者實施認知行為干預后患者自我感受負擔（self-perceived burden，SPB）的改變，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年3月至2017年9月青島市市立醫院收治的接受靶向藥物治療的晚期非小細胞肺癌患者的臨床資料。納入標準：①無其他惡性腫瘤病史，且經病理學診斷為非小細胞肺癌，有可評價的實體腫瘤病灶；②TNM分期為ⅢB～Ⅳ期；③年齡為20～75歲；④表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）基因檢測結果為第19號外顯子缺失突變或第21號外顯子L858R錯義突變；⑤患者可以耐受靶向治療藥物帶來的不良反應，且不良反應等級為3級以下；⑥未合并嚴重感染、心肝腎功能不全或者精神類疾病。根據納入標準，本研究共納入70例接受靶向藥物治療的晚期非小細胞肺癌患者。其中，將2012年3月至2015年1月納入的35例接受常規護理干預的患者作為對照組，將2015年2月至2017年9月接受認知行為干預的35例患者作為觀察組。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 兩組患者的基本臨床特征

1.2 方法

對照組患者接受常規護理干預，主要包括交代肺癌患者靶向治療的注意事項、飲食要求、靶向治療不良反應的護理注意事項。同時，定期了解患者的心理狀況，并指導其進行呼吸鍛煉。觀察組患者在此基礎上接受認知行為干預，具體內容如下：組建認知干預小組，包括2名臨床醫師（職稱為主治醫師及以上），2名心理醫師（職稱為主治醫師及以上），以及7名護理人員（職稱為主管護師及以上）。評估患者在靶向治療過程中可能存在的認知錯誤，如對治療方案的質疑與治療效果的懷疑，以及在治療過程中較差的依從性及所產生的負面情緒。采用問卷調查的方式匯總患者在靶向治療過程中的錯誤認知，并與患者相互進行自我介紹，充分了解患者的意識狀態與自理能力。根據患者的SPB現狀，分析其產生SPB的主要原因，并制定認知干預計劃。認知干預計劃主要包括評估患者對肺癌靶向治療相關知識的了解程度，將讓患者認識到靶向治療的不良反應和靶向藥物的治療效果列為重點。將漸進式肌肉放松與肺功能康復訓練的內容制作成手冊與光盤發放給患者；訓練時間為每次40～60 min，每周3次，并發放考勤表由患者家屬進行登記，并向其解釋康復訓練的重要意義，同時，教會患者漸進式肌肉松弛法與呼吸功能鍛煉法。對住院患者定期進行一對一的訪談；對院外患者通過微信語音、視頻等方式定期進行訪談，了解其近期出現的不良反應、康復訓練實施情況以及生活狀態，包括長期靶向藥物治療是否給患者帶來了較大的經濟負擔。若患者在訪談或隨訪的過程中流露出SPB過重，或負面情緒較為嚴重，則采用中國癌癥患者化療生活質量（quality of life questionnaire for Chinese cancer patients with chemobiotherapy，QLQ-CCC）等量表對患者的SPB進行評估，并根據實際情況，由心理醫師與患者進行后續的溝通交流，同時由護理人員與患者的主要照顧者單獨聯系，使照顧者從側面對患者給予家庭支持。根據每個患者的文化程度、家庭經濟狀況，將社會背景相似的患者進行編組，每組8～10例患者，定期組織每組患者在院內舉行集體活動，包括進行經驗交流，傳遞治愈疾病的正能量，鼓勵樂觀向上的患者輔助開導心理狀況差的患者。干預期間，定期（每個月）對患者的SPB及生活質量進行評估，本研究所記錄的是干預兩個月后的評估結果。

1.3 評價指標

于干預前后采用SPB量表[7]、一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[8]、醫學應對方式問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）（包括面對量表、回避量表、屈服量表）[9]及QLQ-CCC量表[10]對患者的SPB（包括照護體力負擔、經濟負擔、情感負擔、社會負擔、家庭負擔及心理負擔）進行評估。其中，SPB評分越高，表示患者的負擔越重；其他量表的評分越高，表示個體越傾向于采用這種應對方式。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后各量表得分的比較

干預前，觀察組與對照組患者的各量表得分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組患者的回避量表得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組和對照組患者的SPB量表得分均低于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，觀察組患者的GSES、QLQ-CCC量表得分均高于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，觀察組和對照組患者的面對量表得分均高于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。干預后，觀察組患者的GSES、QLQ-CCC量表、面對量表得分均高于對照組患者，SPB量表、屈服量表得分均低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者干預前后各量表得分的比較（± s）

表2 兩組患者干預前后各量表得分的比較（± s）

縮略語：SPB=自我感受負擔；GSES=一般自我效能感量表；QLQCCC=中國癌癥患者化療生活質量注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.05；面對量表、回避量表、屈服量表為醫學應對方式問卷（MCMQ）的3個分量表

量表S P B G S E S Q L Q-C C C面對量表回避量表屈服量表干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后1 0 1.5±1 1.4 7 0.7±1 2.5 ab 2 5.4±5.5 2 8.6±3.5 ab 1 0 5.7±1 3.4 1 1 6.5±1 2.8 ab 1 8.5±2.4 2 3.3±3.5 ab 1 6.3±2.1 1 7.3±2.5 1 3.0±1.9 1 0.3±1.7 ab 1 0 0.3±1 0.7 9 1.3±1 3.6 a 2 6.4±6.1 2 6.7±3.4 1 0 7.2±1 2.0 1 0 9.5±1 4.3 1 8.9±2.2 2 1.2±3.1 a 1 6.9±2.2 1 7.4±2.5 1 3.0±2.1 1 2.2±1.9時間觀察組（n=3 5）對照組（n=3 5）

2.2 干預前后SPB得分的比較

干預前，兩組患者的照護體力負擔、經濟負擔、情感負擔、社會負擔、家庭負擔及心理負擔評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。干預后，觀察組患者的照護體力負擔、經濟負擔、情感負擔、社會負擔、家庭負擔及心理負擔評分均明顯低于對照組患者，差異均有統計學意義（P＜0.01）。干預后，兩組患者的照護體力負擔、經濟負擔、情感負擔、社會負擔、家庭負擔及心理負擔評分均低于本組干預前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者干預前后SPB得分的比較（± s）

表3 兩組患者干預前后SPB得分的比較（± s）

縮略語：SPB=自我感受負擔注：a與本組干預前比較，P＜0.05；b與對照組干預后比較，P＜0.01

指標照護體力負擔經濟負擔情感負擔社會負擔家庭負擔心理負擔干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后7.4±0.9 4.3±1.3 a 9.5±1.4 6.3±3.7 a 8.8±1.3 5.4±3.0 a 7.1±0.5 4.4±2.6 a 8.3±1.1 5.6±2.2 a 9.2±2.4 4.9±1.8 a 7.6±1.3 2.3±1.2 ab 1 0.1±1.9 1.1±0.6 ab 9.2±2.3 1.2±0.4 ab 7.4±0.9 2.3±1.1 ab 8.5±1.4 1.2±0.4 ab 9.5±2.6 1.1±0.6 ab時間對照組（n=3 5）觀察組（n=3 5）

3 討論

在非小細胞肺癌患者中，EGFR基因突變較為常見。有研究顯示，亞太地區EGFR基因突變的陽性表達率高達50%以上[11]，因此，準確的早期EGFR基因檢測對于后期的靶向治療具有重要意義。約40%的肺癌患者于初次診斷時已屬于肺癌晚期[12]，相比于早期局限性肺癌患者，晚期肺癌患者的生理癥狀、情感障礙和精神障礙更為嚴重[13-14]，尤其是癌因性疲乏、疼痛等軀體癥狀進一步破壞了患者的機體功能，使患者在日常生活中更多地依靠照顧者的幫助與支持；且大多數患者在被診斷為肺癌晚期并開始接受治療后，難以再如確診前那樣正常工作，加之靶向治療藥物的費用較為昂貴，使患者在經濟方面亦承受了極大的壓力。在腫瘤的治療過程中，患者會產生自己是否已經成為家庭成員即主要照顧者負擔的感受，這種感受稱為SPB。SPB不僅會加重患者的心理負擔，使其產生焦慮、抑郁等負性心理，還會使患者與照顧者之間的關系復雜化，對患者的治療與康復造成不利影響，因此，消除患者的SPB在肺癌患者靶向治療過程中非常重要。

有研究顯示，患者的SPB主要包括兩個方面的內容，一方面是患者產生挫折感，并對照顧者產生內疚感；一方面是由于患者的自身需求而對照顧者造成身體、情感與經濟等方面負面影響的顧忌[15]。國外學者的研究結果顯示，在晚期惡性腫瘤患者中，約75%的患者存在SPB，其中，40%的患者存在輕度SPB，而高達35%的患者存在中重度SPB，且SPB的嚴重程度與患者的身體狀況關系不大，而與患者的情感因素密切相關[16]。在部分SPB較重的患者中，有少部分患者會出現輕生等行為。

SPB主要來源于患者在診療過程中對疾病的錯誤認知以及患者與照顧者的不同觀念，而靶向治療對很多患者而言更加陌生[17-18]。認知行為干預主要是在治療前先對患者的錯誤認知進行識別與評估，同時為其制定個體化的干預方案。通過與患者的訪談與深度溝通，鼓勵患者在日常生活中積極融入到家庭與社會中去，并得到家屬及社會的支持。靶向治療藥物仍會帶來不良反應，然而，許多患者及家屬認為昂貴的藥物應該會帶來較小的不良反應，甚至無不良反應[19-20]。因此，在治療開始前，應改變患者及家屬的錯誤認知，重視其內心的真實想法，并使患者在生理與心理兩個方面為靶向治療做好準備。本研究中，患者初始認知的評估是通過問卷調查的方式進行的，但是在評估后并不將結果直接告訴患者，而是逐漸從客觀的角度幫助患者重新認知，指導其增加對有益事件（如生活質量的提升等）的思考，使其建立對于肺癌及靶向治療的正確認知，加強對未來生活的規劃能力。在治療過程中，鼓勵患者表達自身的觀點，幫助其改正錯誤的認識與觀點，并詳細掌握患者的心理狀態。本研究結果顯示，經過干預，觀察組患者的GSES得分、面對量表得分、QLQ-CCC量表得分均高于對照組（P＜0.05），且觀察組患者的照護體力負擔、經濟負擔、情感負擔、社會負擔、家庭負擔及心理負擔評分均明顯低于對照組（P＜0.01）。表明認知行為干預可有效緩解肺癌靶向治療患者的SPB，值得臨床推廣應用。

然而，本研究所納入的樣本量較少，隨著肺癌發病率的升高，將有更多的患者面臨SPB的問題，在下一步的工作中，希望有多中心、大樣本量的研究進一步證實認知行為干預這一方法的有效性。