醫學生醫患溝通傾向性評價

宋榮維 ，傅 華 ，彭偉霞

（1.復旦大學公共衛生學院預防醫學教研室，上海200032；2.上海市普陀區疾病預防控制中心，上海200333）

一、研究背景

近年來我國醫患矛盾十分突出。對全國16個省、3個自治區及2個直轄市的59所醫院的調查顯示，僅有26.67%的被調查者對當下醫患溝通工作滿意[1]。不良的醫患溝通是導致醫患糾紛的重要原因。國內學者對某醫院十年間的醫患糾紛分析后發現由醫患溝通不暢引起的糾紛占42.4%[2]。良好的溝通不僅可以改善患者的就診體驗提高滿意度，而且可以通過加強醫患間的信任，切實提高診斷的準確性、增加醫療資源的合理利用，甚至改變患者的生活行為方式從而達到更好的治療效果[3]。近年來的研究表明：以患者為中心的溝通（Patient-Centered Communication，PCC）理念，有助于促進良好醫患關系的形成。該理念最早由美國心理學家Rogers提出的以客戶為中心的治療方法（client-centered therapy）這一概念演化而來[4]。由Krupat等人制定的醫患導向量表（PPOS：Patient-Practitioner Orientation Scale）是近年來測量醫患溝通模式傾向性的經典量表[5]。目前，國外對PPOS應用和評價的研究相對較多，如 Krupat、Moore、Shaw[5-7]等就對 PPOS在相應地區、人群中的應用進行了評價；而在國內基于該量表的研究還比較有限[8]。

醫學生是未來的醫生，其所接受的教育在很大程度上會影響將來醫患溝通的模式，并很可能進一步影響到醫患關系。醫學生在校就讀期間是其理論體系和醫學價值觀的重要形成期，是提高醫學生醫患溝通能力的絕佳時期，其在醫患溝通中的傾向性尤為重要。此外，健康促進是臨床預防服務的重要內容，也是良好易患溝通期望達到的目標之一，需要進一步評估。復旦大學國家級精品課程“預防醫學”一直強調提升醫學生在實際工作中開展臨床預防服務的基本技能和人文素養，從2003年起，該課程就為臨床醫學生在實踐課程中加入了以患者為中心的行為咨詢干預技能的學習。因此，本研究以“預防醫學”課程臨床實習學生作為研究對象，制定醫學生醫患溝通傾向性量表，以了解和評價醫學生在醫患溝通中的傾向性，以此作為促進醫學生醫患溝通教育改善的依據。

二、研究對象與方法

（一）研究對象

調查對象為2015—2017年復旦大學臨床醫學專業參加“預防醫學”實習的五、六年級學生，已接受完整的通識教育、基礎醫學課程與臨床醫學課程學習，理論知識體系已基本構建。在本次調查的477人中，男性204名，女性273名；五、六年級的學生分別有277和200人；在具體專業方面，五年制學生有159名，八年制學生有318名。

（二）研究方法

1.問卷制定

PPOS是目前國際上應用較多的評價醫患導向性的量表，整個量表包括18個條目，分為關心（Caring）及分享（Sharing）兩個維度。其設計之初的目的是評價醫學生的“以患者為中心”的理念及其對醫學生職業傾向性的影響[5]。但PPOS始創距今已有近20年，在很多問題的看法和觀點認知上，學術界都有了更新與不同理解。本研究對原始問卷漢化后，經與相關專家學者討論，在關心和分享兩個維度上共篩選出10個條目；此外，根據我國醫學教育的重點和特色加入了健康促進維度，最終形成包含三個維度15個條目的《醫學生醫患溝通傾向性量表》（簡稱《量表》）。每個條目按“完全不同意”“比較不同意”“不太同意”“基本同意”“比較同意”“完全同意”六級評分，其中健康促進維度從1到6分進行評分，而關心和分享維度則采用反向評分，分數越高越偏向于PCC。

2.調查方法

通過問卷形式實施調查。首先，選取2015年329名“預防醫學”教學及實習班學生進行首次調查，其中教學班學生160名，實習班學生169名，并檢驗問卷的信效度；然后，在確定問卷信效度良好的基礎上，完成對剩余研究對象的調查。評估對象為2015—2017三年中參加“預防醫學”實習課程的臨床醫學生，在每年臨床實習課程結束后集中進行問卷調查。

（1）《量表》的內部一致性信度檢驗

通過預調查329名學生檢驗了《量表》的信效度。結果顯示，關心、分享、健康促進三個維度的克朗巴赫系數（Cronbach’sα）分別為 0.629、0.759、0.774，表明《量表》具有良好的內部一致性。

（2）《量表》的結構效度檢驗

按照內部一致性信度分析結果，分別對關心、分享與健康促進三個維度下的各條目進行探索性因子分析以確定其結構效度。其KMO系數為0.81，Bartlett球形檢驗X2=1156.47（p＜0.001），適合進行因子分析。按照特征根大于1.0的原則抽取前3位的公因子，包括關心、分享和健康促進，特征根分別為3.73、2.11及1.75，累積貢獻率為50.60%。

（3）《量表》的重測信度

在被調查者中隨機選取了51名進行《量表》的重測，與初測的時間間隔為三周，分別測量被調查者在總體及三個維度得分下前后兩次得分的皮爾遜相關性系數，分別為 0.44（p=0.05）、0.26（p＜0.01）、0.64（p＜0.01）和 0.60（p＜0.01），表明該《量表》的重測信度在可以接受的范圍內。

3.數據錄入及分析

采用EpiData 3.1軟件進行雙錄入，用SPSS 19.0進行數據統計分析。

三、研究結果

（一）整體得分情況

研究對象醫患溝通傾向性總體得分為4.23±0.59。關心、分享和健康促進三個維度中，健康促進得分最高，其次是關心和分享，三個維度得分差異有統計學意義（p＜0.05）；而且，分享各條目得分均低于關心和健康促進各條目得分（見表1）。在健康促進維度上，各條目得分相對較均衡，其中“醫生應根據每個患者的不同情況向其推薦健康的運動及飲食方式”和“醫生應向病人指出其存在的健康危險行為（如吸煙、酗酒等）”兩項認可度最高，得分均在5.0分以上。在關心維度上，研究對象在“如果醫生的診療水平足夠高超，他與患者的溝通方式就不那么重要了”上得分最高，也就是更加不認同這一觀點。在分享維度上，研究對象對“診療過程中，如果患者不認同醫生的意見，意味著醫生沒有得到患者的尊重和信任”得分最高，認可度最低；而對“患者自行地搜索醫學信息往往幫助不大，反而會使他們更加困擾”得分最低，認可度最高。

（二）醫患溝通傾向性問卷各維度得分在研究對象中的分布情況

如表2所示，女生在總分及分享維度上得分高于男生，更偏好PCC，差異均有統計學意義。在不同學制的學生中，五年制學生在總體及分享維度上得分高于八年制學生，更偏好PCC；而在關心及健康促進兩個維度上則未顯示出統計學差異。年級方面，低年級學生較高年級學生在總體得分及分享和健康促進兩個維度上得分更高，更偏好PCC，差異有統計學意義；而在關心維度上兩個年級未顯示出明顯差異。

四、討論

醫學生是將來醫療衛生領域的主力軍，新形勢下合格的醫學生不僅要掌握預防醫學的基本知識、樹立預防為主的思想，還必須具有正確的預防醫學思維、良好的醫患溝通技能，以便在臨床實踐中更好地促進患者健康。以患者為中心的醫學理念，有助于促進良好醫患關系的形成，緩解目前緊張的醫患關系。因此，本研究在PPOS的基礎上，針對我國臨床醫學生的特點編制了《醫學生醫患溝通傾向性量表》。

表1《量表》各維度及各條目得分情況

表2 不同調查對象在《量表》各維度上的得分情況（N=477）

（一）醫患導向量表（PPOS）

PPOS是目前國際上應用較多的評價醫患導向性的量表，同時也作為評價“以患者為中心”理念的工具被多次應用[6,9-10]。目前的研究，并未在不同人群尤其是亞洲人群中驗證PPOS使用的信效度。而一項在德國將PPOS本地化的研究顯示，應用簡化修正版的PPOS-D12更加合適[11]。在本研究中，前期研究和文獻查閱均顯示，直接應用漢化后的PPOS測量我國醫學生醫患溝通傾向性并不合適，各條目內部一致性并不好，如“日常診療過程中最重要的部分是體格檢查”等條目，在目前醫學認知領域與原量表存在歧義。此外，健康促進是我國醫學生教育的一項重要內容，為貫徹“上醫治未病”的精神，在醫學教育中，推廣健康促進相關內容，對良好醫療環境的形成具有十分重要的作用。因此，本研究對原始PPOS問卷進行了簡化和修改，縮減了原始問卷關心和分享兩個維度的內容，增加健康促進維度內容，形成了新的醫學生醫患溝通傾向性量表。相對于原始PPOS問卷，《量表》條目縮減、維度增加，這一方面增強了量表使用的便捷性，減少了量表填寫時間；另一方面，擴展了量表的測量范圍，使其內容更豐富全面。經檢驗《量表》各維度內部一致性良好，克朗巴赫系數均大于0.6；且其結構效度和重測信度均處于可接受的范圍內。

（二）臨床醫學生PCC傾向評估

整體而言，在《量表》三個維度中，醫學生在健康促進和對病人的關心上均有較高的認知，較傾向于PCC；而在分享層面則較為欠缺。例如：就《量表》的具體條目，我們可以看出在提供個性化的運動和飲食方式、指出健康危險行為方面，絕大多數研究對象表示認同或十分認同，其整體平均分更是達到了5.0以上（滿分6.0）；而在患者主動獲取自身疾病或健康知識等的分享維度條目上，醫學生的認同度則較低。一方面，醫學知識本身具有高度的專業性和復雜性，很多問題很難在短時間內給出明確的解釋，而由于醫療資源緊張，醫務工作人員，尤其是在門診時，與患者及其家屬面對面的交流時間十分有限，因此很多時候無法對患者的病情進行詳細的解釋；另一方面，在面對一些特殊患者，如癌癥患者等，醫務人員往往擔心患者無法正確認識疾病或者無法接受疾病現實而影響患者的治療，因此往往不會直接與患者溝通病情。此外，目前網絡上信息真假難辨，甚至很多時候我們通過網絡或者其他途徑獲知的醫療信息都是被商業包裝過或經多次傳播已經失真的信息；而因為誤信虛假醫療信息而耽誤病情的實例更是不勝枚舉。所以，醫學生對患者通過各種途徑主動尋求醫療信息存在負性認知也就可以理解了。因此，要改善醫學生對于信息分享的看法，除了在醫學教育中加強其對信息分享的理解和認知外，改善醫學信息環境，促進健康知識及醫療信息的良性傳播也是我們需要共同努力的方向。

女性在醫患溝通中更傾向于PCC，該結果與國內外研究相一致[5,12]。研究表明，女性對醫患溝通持有更積極的態度，且在醫患溝通技能學習中積極性更高[13-15]。此外，本研究顯示：高年級較低年級、臨床八年制較臨床五年制學生更加遠離PCC。在Krupat 2005—2006學年對哈佛大學醫學生的調查中也發現，在經過了一年的以醫院為基礎的臨床課程學習后，傳統方式學習的學生對于患者的態度會明顯惡化[16]。此外，在一項關于護理學生和護士之間的調查顯示，護士在PPOS問卷及關心和分享兩個維度上得分均更低[17]。于醫務人員而言，工作負荷過高與醫療資源缺乏使其很難做到PCC；而較高的專業壁壘也是促使醫學生逐漸偏離PCC的一個重要原因。因此，實際的臨床接觸與深入的醫學課程學習，可能事與愿違地促使醫學生偏向了以醫生或疾病為中心的醫患溝通。

五、結論及建議

綜上所述，本研究制定的《醫學生醫患溝通傾向性量表》信效度良好，適用于分析我國醫學生的醫患溝通傾向性。關心、分享和健康促進三個維度中，對于醫學及疾病相關知識的分享是醫學生醫患溝通中的薄弱環節。醫學生中女性和臨床五年制學生在總體傾向性及分享維度上更傾向于PCC，低年級學生在總體傾向性及分享和健康促進兩個維度上較高年級學生更傾向于PCC。醫學生在以患者為中心的醫患溝通，尤其是在信息分享上的教育仍需要加強。醫療資源緊張的情況下如何促進PCC仍是我們需要解決的問題；而促進健康知識及醫療信息的良性傳播是醫學生教育需要努力的方向。建議在以后的醫學生教育中增加對PCC重要性的強調，結合醫學實踐幫助醫學生樹立以人為本、醫技與關懷并舉的醫學觀念。