頸椎單開門椎管成形間隔迷你鋼板固定術治療多節段頸椎病臨床療效

陳學武，徐宏光，劉 平，張 玙，楊曉明，李逸峰

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 脊柱骨科，安徽 蕪湖 241001)

頸椎后路單開門椎管擴大成形術是治療多節段頸椎病的常用方法，目的是擴大椎管的面積，使脊髓遠離前方突出的椎間盤、骨贅及鈣化韌帶的壓迫，同時達到減壓的效果。研究表明保證術后療效的關鍵之一是避免擴大的椎管再次出現狹窄，就是臨床常說的“術后關門”[1]。為了避免術后關門的發生，臨床采用絲線、鋼絲等對開門側進行固定，取得了一定的效果，但是仍然不理想[2]。近年來發展的迷你固定鋼板在很大程度上避免了術后關門的發生，但是對開門的每個椎板進行固定，將會是一筆巨大的花費。為此，我們自2013年7月～2015年9月對30例多節段頸椎病患者行頸椎后路單開門椎管擴大成形術，椎板采用間隔(C3、C5)鋼板固定，經過隨訪臨床療效滿意，大大降低了患者的就醫成本，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共30例多節段頸椎病患者，其中男22例，女8例，年齡46～76歲，平均(59.5±10.7)歲，病程6～10個月。本組病例納入標準：①脊髓功能損害保守治療4周以上無效；②頸椎MRI證實脊髓壓迫3個或3個以上節段水平；③無嚴重的頸椎后凸畸形或脊柱節段性不穩定性。頸椎管平均直徑采用X線側位片進行測量和計算(圖1)。

圖1 頸椎管直徑的測量(紅色線條指示頸3椎管直徑)

1.2 手術方法 手術在氣管插管全麻下進行，患者俯臥位。頸椎后正中入路，骨膜下剝離椎旁肌暴露C3～C6后方結構到小關節外緣，注意C2的椎旁肌不要剝離，切除C3～C6棘突及C2～3和C6～7之間的棘間韌帶。癥狀嚴重的一側作為開門側，對側作為門軸側。在椎板和小關節交界處，門軸側使用高速磨鉆磨出V型骨槽，保留薄層椎板，開門側采用磨鉆開槽，最后用克里森椎板咬骨鉗咬除部分骨組織至椎管，清除邊緣黃韌帶，向門軸側推動棘突完成開門。在C3和C5根據椎板厚度及開門大小選擇CENTERPIECE板(medtronic sofamor danek，memphis,TN,USA)鋼板固定，注意固定鋼板的側塊側螺釘不要擰入小關節，避免對小關節的破壞。切除的棘突骨組織咬成小顆粒狀，用于在門軸側進行植骨?！癈”臂X線透視鋼板及螺釘位置正確后，切口內放置引流管，關閉切口(見圖2)。

A.術前側位片;B.術前MRI矢狀位;C.術后側位片。

圖2 典型病例術前術后X線片對比

1.3 術后處理 術后持續引流2～3 d或引流量<10 mL時拔除引流管。根據患者身體狀況決定下床活動時間，所有患者下床活動時均佩戴費氏頸圍，頸圍佩戴時間為4～6周，盡早開始頸部肌肉等長收縮訓練。

1.4 療效評估 記錄手術時間和失血量，術后頸部有無軸線痛及C5神經根麻痹。神經系統功能評價采用JOA 評分進行測定，并且比較手術前后的功能變化。術后隨訪頸椎正側位片，觀察有無內固定松動及斷裂。參照圖1標準，記錄術前及末次隨訪時開門節段平均椎管直徑的變化，其中未固定的節段及固定節段分別進行單獨比較。

2 結果

2.1 患者手術一般情況及隨訪 本組平均手術時間為(151.9±39.1)min，平均出血量(275.7±60.6)mL。無頸椎軸線痛及C5神經麻痹發生。本組病例均獲隨訪，平均隨訪時間為(49.2±5.6)個月(36～65個月)。隨訪過程中無內固定松動及斷裂并發癥。

2.2 患者術前、術后及末次隨訪JOA評分及椎管平均直徑比較 患者末次隨訪JOA評分均高于術后和術前，差異有統計學意義(P<0.05)；患者術后JOA評分高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)?；颊咝g前有固定節段和無固定節段椎管平均直徑均低于術后和末次隨訪，差異有統計學意義(P<0.05)；而患者術后和末次隨訪有固定節段和無固定節段椎管平均直徑差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

時間JOA評分頸椎椎管平均直徑/mm無固定節段有固定節段術前8.43±1.25a16.25±0.64a16.19±0.63a術后14.3±1.53b23.95±0.73b23.86±0.75b末次隨訪15.3±1.26c23.72±0.66b23.64±0.68bF348.8792530.8792722.881P0.0000.0000.000

注：a、b、c術前與術后及末次隨訪比較P<0.05,b術后與末次隨訪比較P>0.05。

3 討論

脊髓型頸椎病是由于頸椎退行性變導致突出的椎間盤、椎體增生骨贅、肥大的小關節及韌帶組織壓迫脊髓組織造成的一系列臨床改變，常繼發性造成頸椎管的狹窄。對神經系統有進行性損害及保守治療無效的患者需要進行手術治療，旨在解除脊髓的壓迫，重建脊柱的平衡。尤其是對多節段頸椎病的治療，椎管擴大成形術是目前最常用的方法之一[3-4]。然而，椎管擴大成形術后會有部分患者出現術后關門，導致擴大的椎管重新出現狹窄，嚴重影響了手術的效果，同時部分患者還會出現頸椎的軸線疼痛及C5神經根麻痹，是困擾臨床醫生的重要問題。研究表明，椎管成形術后出現術后關門可以再次導致脊髓的壓迫，嚴重影響手術后的療效，部分患者甚至要進行二次手術方能改善脊髓功能[5]。

如何預防頸椎管成形術后再關門的發生，傳統方法較多采用通過棘突根部鉆孔用絲線縫合在椎旁肌肉，通過這種固定方式避免出現術后再關門的發生。然而，該方法固定效果不牢固，仍然存在相當數量的患者術后出現擴大的椎管再次因為關門導致狹窄。近年來，有學者設計出椎板固定的迷你鋼板用于開門術后椎板的固定，提高了臨床療效，術后再關門率大大減低[6]。通過迷你鋼板固定開門的每一個椎板(C3～6)確實可以有效防止術后再關門的發生。但是，高昂的醫療費用嚴重地限制了該方法的臨床應用[7]。因此，我們設計通過間隔使用迷你鋼板固定的方法(C3、C5)來降低患者的費用。通過對本組病例的隨訪我們發現采用該方法神經系統功能得到很好的改善，隨訪過程中未出現術后再關門的發生，尤其是未固定節段的椎管直徑術后和末次隨訪時無明顯的改變，證明其對預防術后再關門是一種有效的方法，并且鋼板固定是一種堅強的內固定，患者可以早期進行頸部的功能鍛煉，這對預防術后軸線痛有積極的意義。

通過對本組病例的隨訪，我們發現單開門椎管擴大成形加間隔鋼板固定術可以很好地解除脊髓的壓迫，恢復患者的神經功能，且未出現鋼板及螺釘的松動和斷裂，因此該手術方法用于多節段頸椎病的治療是安全有效的。間隔性的鋼板固定可以大大減少患者的醫療費用，是一種較為經濟的治療方法，值得臨床推廣應用。