腎綜合征出血熱并發竇性心動過緩16例臨床觀察

吳瓊樂，楊進孫，倪明月，王文節，楊江華,傅 聰

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 1.感染性疾病科；2.心內科，安徽 蕪湖 241001)

腎綜合征出血熱又稱為流行性出血熱，其疫情在國內不容樂觀，我國報道了全世界90%的病例[1]。該疾病是由布尼亞病毒科漢坦病毒屬的各型病毒所引起的一種自然疫源性疾病，可致全身小血管和毛細血管內皮功能障礙[2]，從而引起全身多臟器廣泛性病變，最常侵犯的部位為腎臟；而心臟亦常被累及，引起心律失常并不少見，包括傳導阻滯、心動過緩、期前收縮等，以心動過緩較為常見[3]。本文旨在對我院住院的腎綜合征出血熱并發竇性心動過緩16例患者的臨床特征進行觀察并分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月～2018年12月在弋磯山醫院住院的16例腎綜合征出血熱并發竇性心動過緩患者的病歷資料。

1.2 入組標準 每例患者均具有腎綜合征出血熱的臨床表現，漢坦病毒血清特異性抗體IgM呈陽性，均為腎綜合征出血熱確診病例。發病前無竇性心動過緩病史，發病過程中心電圖檢查提示符合竇性心動過緩(簡稱竇緩)的診斷標準[4]。排除既往有任何心律失常病史及其他心血管疾病史。

1.3 研究方法 回顧分析入組所有患者的一般情況如性別、年齡等以及主要臨床表現(指心臟方面不適癥狀)、發生竇緩所在腎綜合征出血熱分型(根據臨床表現分為輕型、普通型及中型、重型、危重型及非典型)及所處分期經過(發熱期、低血壓休克期、少尿期、多尿期和恢復期，多尿期分為移行期、多尿早期和多尿后期)[5]、實驗室檢查如電解質(包括血鉀、血鈣、血鈉、血鎂)及心肌酶譜(包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶等；隨機選取同期住院的未并發竇緩的腎綜合征出血熱患者16例，觀察其心肌酶譜數值情況，并進行兩組比較)、竇緩的程度(輕度指心率50～59次/分鐘、中度指心率40～49次/分鐘、重度指心率<40次/分鐘)及持續時間、治療措施及療效(治愈指心率達60次/分鐘及以上，未愈指心率<60次/分鐘)。

1.4 統計方法 使用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，數據資料需進行正態檢驗，組間比較，若正態分布，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗；若非正態分布，計量資料用中位數四分位數間距M(P25，P75)表示，采用秩和檢驗。計數資料用百分比(%)表示。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況與主要臨床表現 81例腎綜合征出血熱患者中，心電圖異常者38例(除外因體溫升高所致的竇性心動過速)，收集到滿足入組標準即竇性心動過緩16例，占異常心電圖的42.11%。其中男性12例(75%)，女性4例(25%)；年齡30～71歲，平均年齡(41.5±18.9)歲。10例(62.5%)患者無明顯癥狀，4例(25%)患者覺胸悶，1例(6.25%)患者覺氣短，1例(6.25%)患者覺頭暈。

2.2 發生竇緩所在腎綜合征出血熱分型及所處分期經過 11例(68.75%)發生在普通型，4例(25%)發生在重型，1例(6.25%)發生在危重型。2例(12.5%)發生于發熱期，1例(6.25%)發生于低血壓休克期，2例(12.5%)發生于少尿期，11例(68.75%)發生于多尿期，且均為移行期。

2.3 實驗室檢查結果 該組16例并發竇緩患者與隨機選取同期住院的未并發竇緩的16例患者心肌酶譜數值均呈正態分布，兩組比較采用t檢驗；分別為肌酸激酶[(180.4±28.3)U/L、(171.6±31.2)U/L，t=0.84，P>0.05]、肌酸激酶同工酶[(34.2±11.9)U/L、(31.8±12.5)U/L，t=0.56，P>0.05]、乳酸脫氫酶[(286.1±116.8)U/L、(259.4±88.2)U/L，t=0.73，P>0.05]及α-羥丁酸脫氫酶[(221.7±76.5)U/L、(202.4±59.1)U/L，t=0.80，P>0.05]，提示兩組心肌酶譜差異無統計學意義。該組16例并發竇緩患者的電解質示血鉀(3.7±0.9)mmol/L、血鈣(2.4±0.6)mmol/L、血鈉(138.6±10.2)mmol/L及血鎂(1.1±0.3)mmol/L。

2.4 竇緩程度和持續時間 輕度竇緩13例(81.25%)，中度竇緩3例(18.75%)，重度竇緩0例；持續時間2～7 d，平均(5.5±2.3)d。

2.5 治療措施及療效 針對竇性心動過緩，9例(56.25%)患者經休息而未予特殊藥物處理，以及7例患者(43.75%)經沙丁胺醇治療(4 mg，口服，每日3次)，均治愈，即出院前復查心電圖均恢復正常。某患者治療前后心電圖變化分別如圖1、2所示。

圖1 治療前心電圖

圖2 治療后心電圖

3 討論

腎綜合征出血熱可引起全身多臟器病變，包括心臟。其心肌、心內膜和心包均可廣泛受累，為全心炎癥，可導致心力衰竭、心律失常甚至猝死的發生[6]。腎綜合征出血熱并發竇性心動過緩是較常見的心律失常，本組資料顯示竇緩占各種異常心電圖的42.11%。周影等研究顯示竇緩在異常心電圖中占比甚至高達72.2%[7]。因此，在臨床工作中，重視腎綜合征出血熱并發竇性心動過緩這一并發癥具有重要意義。

本研究資料顯示，腎綜合征出血熱并發竇性心動過緩，男性更為多見，且中年人較多見。此與腎綜合征出血熱好發人群及年齡分布是一致的，我國的男性患者為女性患者的2～5倍[8]。大多數腎綜合征出血熱伴竇性心動過緩患者并無明顯的心前區不適癥狀，但亦有發生胸悶、氣短等不適。若發生這些癥狀時，需密切關注是否發生心臟病變，需及時進行聽診和心電圖檢查，以進一步明確其病變性質。從發生竇緩所在腎綜合征出血熱分型分析上分析，主要發生于普通型，占68.75%；提示并非重型或危重型患者更易于發生竇性心動過緩。彭鐘等研究亦顯示各型之間竇緩發生率并無顯著性差異(P>0.05)[9]。從所發生竇緩的病程經過分期看，發熱期、低血壓休克期、少尿期及多尿期均可出現竇性心動過緩，主要發生于多尿期，且在其移行期出現。提示在腎綜合征出血熱病程的多個病程經過中均可發生竇性心動過緩，更需警惕在多尿期尤其是移行期時發生，故此階段仍需密切關注病情變化，更需動態觀察心電圖改變情況。

Saggioro等在腎綜合征出血熱患者的心臟血管內皮細胞中檢測出存在漢坦病毒抗原的表達[10]。有研究顯示，腎綜合征出血熱患者右心房內膜下呈持續性大片狀出血，并可誘發到整個心肌層和外膜下，以右心耳出血最為顯著。竇房結位于上腔靜脈和右心耳交界處的心外膜下面，故較易受累[11]。因此，腎綜合征出血熱患者常有一定程度的竇房結功能低下，此為腎綜合征出血熱患者出現心動過緩的病理基礎。本組資料顯示，入組患者心肌酶譜即肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、α-羥丁酸脫氫酶等檢測結果均有所升高，提示患者心肌存在損傷，亦間接提示竇房結功能可能會受到影響。而隨機選取同期住院的未并發竇緩的16例患者心肌酶譜也有所升高，但與并發竇緩的患者比較，差異并無統計學意義。提示流行性出血熱病毒易侵犯心臟，故對于腎綜合征出血熱患者密切關注心肌酶譜的變化具有一定的臨床意義，但不能以心肌酶譜結果的高低進行預測竇緩的發生。從入組患者的電解質檢查結果來看，血鉀、血鈣、血鈉及血鎂平均值均處正常范圍，提示腎綜合征出血熱并發竇性心動過緩與電解質水平紊亂如低鉀血癥、高鉀血癥等并無相關性。

本組資料顯示，大多數患者為輕度竇緩，少數為中度竇緩。而有報道亦存在重度竇緩的發生[9]。本組資料顯示竇性心動過緩持續時間2～7 d，平均(5.5±2.3)d。徐璐等報告顯示患者在(6.2±2.2)d恢復正常心電圖，較本組恢復時間長[12]。這種持續時間的差異，可能與不同區域漢坦病毒所致心肌或竇房結病變程度不同有關。本組資料中56.25%的患者經休息而未予特殊藥物處理，43.75%的患者經沙丁胺醇治療后，心電圖均恢復正常水平，提示總體預后良好。經休息后即能恢復正常，提示腎綜合征出血熱患者竇房結區域的病變隨著病情的好轉而改善，竇房結功能具有一定的可逆性。沙丁胺醇具有增加心肌收縮力和擴血管作用，增強竇房結細胞自律，興奮竇房結、加速傳導及改善心肌缺血的功能；因此，其可用于腎綜合征出血熱并發竇性心動過緩患者的治療。除較為傳統的阿托品治療外，尚可見如生脈散加味治療及益氣養生為主治療等中醫中藥治療措施在臨床上應用的相關報道[13-14]，亦取得了較好的療效。

綜上所述，竇性心動過緩是腎綜合征出血熱的常見并發癥，多發生于多尿期的移行期，臨床上需警惕；其發生與電解質水平無明顯相關性。經積極治療和處理，預后良好。