InterTAN拉力螺釘前傾角對老年股骨粗隆間骨折患者術后功能的影響

吳興凈,陶周善,徐宏光，丁國正，楊 民

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 1.創傷骨科；2.脊柱骨科，安徽 蕪湖 241001)

股骨粗隆間骨折是老年常見骨折，約占髖部骨折50%[1-2]。隨著我國人口老齡化現象的加劇，股骨粗隆間骨折發病率也逐年增高。老年患者常合并內科疾病，保守治療臥床時間長，病死率高。臨床多主張手術治療。手術包括髓內和髓外固定系統。然而髖內翻、螺釘切割等現象時有發生。據報道髓外固定動力髖螺釘(DHS)髖螺釘前傾角方向與股骨粗隆間骨折患者術后療效有重要關系[3]。髓內固定InterTAN拉力螺釘前傾角的變化是否也與患者術后臨床效果有關。本文選取43例采用InterTAN治療股骨粗隆間骨折并獲得完整隨訪資料的患者為研究對象，旨在分析InterTAN拉力螺釘前傾角角度異常對患者術后髖關節功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年10月～2017年10月我院收治的43例股骨粗隆間骨折患者作為研究對象，其中男24例，女19例；年齡63～92歲，平均(77.86±8.10)歲。所有患者均為單純性閉合骨折。骨折類型(根據AO分型):A1型12例，A2型25例，A3型6例。傷后至手術時間3～7 d。合并癥：心、腦血管疾病18例，糖尿病10例，呼吸系統疾病6例。根據側位片上測量拉力螺釘與股骨頸軸心線的夾角，將患者劃分為前傾角正常組25例(夾角≤50°)，前傾角非正常組18例(夾角>50°)。

1.2 病例入選與排除原則 入選原則：①股骨粗隆間骨折，骨折明顯移位；②年齡>60周歲。排除原則：①具有開放性骨折的患者；②伴有神經損傷患者；③骨折前該側具有活動功能障礙者；④陳舊性股骨粗隆區骨折患者；⑤粉碎性骨折復位及固定困難，有人工股骨頭置換指征者。

1.3 治療方法 術前所有患者均給予下肢皮牽引制動，質量<3 kg。同時給予利伐沙班口服預防下肢深靜脈血栓形成。積極治療相關基礎疾病，平穩后行手術治療。

腰麻或全麻下手術?；颊咴跔恳采先∑脚P位，牽引并固定患肢。閉合復位成功后于大轉子頂點向近端作3～5 cm長縱形切口。在大轉子頂點前1/3與后2/3交界略偏內側進針，C臂機透視確認導針位于股骨髓腔中心后進針并擴髓。放置長度、粗細合適的髓內釘。安裝瞄準器，調整主釘深度與前傾角。置入導針，導針位于股骨頸下方1/3，頂尖距<25 mm，擰入拉力螺釘和加壓釘。復位與加壓成功后，順瞄準器安裝遠端鎖定釘。透視滿意，安裝尾帽，沖洗縫合關閉切口。

術中給予患者抗生素靜滴預防感染，術后繼續抗凝治療15 d，抗生素預防性應用2 d。術后2～3 d復查X線片，觀察內固定位置及復位情況。術后半個月拆線，術后2周鼓勵患者扶拐患肢部分負重，8周后攝片骨折愈合情況確定負重行走。

1.4 觀察指標 ①手術情況。術后患側股骨頸干角及前傾角，骨折愈合時間、術中出血量、手術時間、疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分。②并發癥發生情況。③末次Harris評分。Harris評分的內容包括疼痛、功能、畸形和關節活動度4個方面：滿分100分，Harris評分≥90為優，80～89為良,70～79為中,<70為差。術后1、3、6個月對患者隨訪，然后每6個月隨訪1次，復查患肢正側位片，測量頸干角及其前傾角，查看內固定松動等并發癥和骨折愈合情況，并對關節功能進行評估。

1.5 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以率和頻數表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料的比較 所有患者均獲得隨訪時間6～10個月，骨折均愈合。兩組患者在年齡、性別和骨折AO分型上差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

組別年齡/歲性別骨折AO分型男女A1A2A3前傾角正常組(n=25)78.92±3.4513127135前傾角非正常組(n=18)76.59±9.761175103t/χ21.1060.3520.908P0.2750.5530.223

2.2 兩組患者手術時間和術中出血量比較 結果顯示，前傾角正常組手術時間為(65.07±4.73)min，短于非正常組的(68.45±6.11)min，差異有統計學意義(t=2.045，P=0.047)；兩組患者術中出血量為(182.76±31.94)mL和(191.09±29.56)mL,差異無統計學意義(t=0.870，P=0.389)。見表2。

2.3 兩組患者的臨床效果比較 結果顯示，兩組患者在骨折愈合時間、前傾角、頸干角上差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者在VAS評分和Harris評分上差異無統計學意義(P>0.05)，兩組患者在并發癥發生上差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 兩組患者手術時間和術中出血量比較

組別手術時間/min術中出血量/mL前傾角正常組(n=25)65.07±4.73182.76±31.94前傾角非正常組(n=18)68.45±6.11191.09±29.56t2.0450.870P0.0470.389

表3 兩組患者的臨床效果比較

組別骨折愈合時間/月前傾角/°頸干角/°VAS評分Harris評分并發癥[n(%)]前傾角正常組(n=25)3.56±7.1213.24±1.51127.42±4.912.30±1.2183.92±3.812(8.00)非正常組(n=18)3.62±4.3412.21±2.62126.22±5.142.24±1.3581.76±5.693(16.67)t/χ20.0321.6300.7750.1531.4920.154P0.9750.1110.4430.8790.1430.695

3 討論

老年股骨粗隆間骨折發病率的升高已成為世界各國面臨的難題[2]，早期若得不到有效治療，長期臥床將大大增加老年患者的病死率[4]。有關研究表明InterTAN髓內固定是治療股骨粗隆間骨折的一種有效方式，它具有創傷小，固定穩固，術后并發癥少和恢復快等優點。InterTAN髓內釘是新開發的髓內固定系統，其雙釘系統能有效控制術后股骨頭的旋轉；雙釘螺紋相互絞鎖可以避免后期下肢負重的“Z”字應；主釘遠端發夾開槽設計可有效防止遠端應力的集中，避免大腿術后疼痛。它的主釘橫截面為梯形，頭釘的聯合交鎖設計具有很好的防旋效果，尤其對不穩定型股骨粗隆間骨折有更強的防旋性[5]。故InterTAN是臨床上治療股骨粗隆間骨折最理想的內固定器材。隨著臨床大量應用，其術后并發癥也相應出現，甚至出現內固定失效，導致嚴重后果。

InterTAN拉力螺釘前傾角過大或過小的生物力學改變是否對術后功能產生影響。我們的結果顯示：拉力螺釘前傾角正常組和非正常組Harris評分分別為83.92±3.81和81.76±5.69，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明術后前傾角正常的患者臨床療效并不明顯優于前傾角非正常的患者。原因是術中重視骨折良好的對位對線，內側骨折塊有效接觸，且主釘橫截面設計為梯形，大大提高了主釘的防旋性，增強了主釘對外側壁的支持及抗彎曲力量。近端兩枚鎖釘絞鎖組合形成橢圓形進一步增強了穩定性及抗旋轉性，提高組合釘的抗切出力，降低負重時股骨頭頸的塌陷、短縮及股骨頭切割的發生率[6]。同時鎖緊的2枚螺釘的線性加壓作用，可促進骨折的愈合[7-8]。術中若合并小粗隆骨折內側皮質缺損者，重建內側支撐，也能避免術后股骨頸繼續內翻[9]。此外骨折有效復位、內側支撐重建及股骨距的有效恢復在治療中也至關重要[10]。尤其是不穩定性股骨粗隆區骨折，術中復位時應使內側皮質恢復接觸，才容易恢復頸干角和前傾角的角度[11]。再者患者早期進行患肢功能鍛煉也是獲得療效滿意的重要方面。這樣有利于局部腫脹消退，避免術后關節肌肉萎縮、關節僵硬及下肢深靜脈血栓形成等并發癥的發生，有效地恢復髖關節正?；顒?。本研究中，兩組患者均于術后第2天開始行功能康復訓練，循序漸進行關節屈伸鍛煉。術后拉力螺釘前傾角非正常組患者也獲得了良好功能。此研究拉力螺釘前傾角非正常組并發癥發生率為16.67%，正常組為8.00%，P=0.695>0.05,差異無統計學意義。拉力螺釘前傾角非正常組共有3例發生并發癥，其中1例發生髖關節疼痛，活動明顯障礙，術后X線片示拉力螺釘前傾夾角>100°，釘尖接近股骨頭軟骨面，麻醉下調整螺釘角度后功能得到良好恢復，其余2例術后療效不佳，1例為髖內翻，另1例術后2個月螺釘松動，出現退釘現象。這兩例患者由于患有慢性支氣管炎，術后過早下地負重引起，再次手術后，3月復查X線片示骨折斷端愈合良好，患側髖關節無明顯活動障礙。這表明對于老年股骨粗隆區骨折InterTAN髓內釘治療患者術后早期避免下地負重，循序漸進式功能鍛煉，拉力螺釘前傾角在一定范圍內的異常也不會明顯影響患者髖關節功能的恢復，但應避免前傾角夾角過大。兩組在手術時間上比較，前傾角正常組手術時間短于非正常組(P<0.05)，具有統計學意義。這與手術操作時，反復調整拉力螺釘導針的方向導致。因此，我們在InterTAN內固定股骨粗隆區骨折時要學會確定拉力螺釘前傾角的方法。

目前InterTAN拉力螺釘前傾角確定的方法有：①患髖墊高法。該方法易操作，但墊高程度的不同會增加了術者對前傾角正確判斷的難度。②前傾角消除法。術前將手術臺向健側傾斜15°～25°，可有效減少術中透視次數，節約手術時間[12]。③術中C臂機透視角度調整法。主釘置入后，拉力螺釘孔中心與股骨頭頸中央一致，位置滿意后置入拉力螺釘和防旋釘[13]。

綜上所述，本研究認為InterTAN拉力螺釘前傾角是影響股骨粗隆區骨折術后療效的因素之一。術中若能恢復頸干角、股骨頭前傾角的角度及粗隆區內側支撐，早期進行有效功能鍛煉，一定范圍內拉力螺釘前傾角的異常仍可見良好療效。限于本研究樣本量少，可能出現結果偏倚，故今后需進一步擴大樣本量研究。