經鼻-蝶入路治療垂體瘤的術后常見并發癥及處理策略

夏大勇，江曉春，戴 易，劉策剛，賴年升，趙晨輝，劉佳強，徐善水

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 神經外科,安徽 蕪湖 241001)

鞍區垂體瘤(pituitary adenoma，PA)是一種神經外科常見的神經內分泌腫瘤，其發病率約占顱內腫瘤的20%[1]。除部分泌乳素瘤和生長激素腺瘤能夠使用藥物治療外，目前主要還是以經鼻-蝶竇入路顯微外科手術治療為主[2]。本研究選取74例經鼻-蝶入路手術治療垂體瘤患者，對術后常見并發癥和處理策略進行總結和分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般臨床資料 2017年1月～2018年12月在我院神經外科行經鼻-蝶顯微手術治療垂體瘤74例患者，女35例，男 39例，年齡18～78歲，平均(54.41±13.27)歲。所有患者術前行影像學檢查(蝶竇冠狀CT、頭顱MRI或者動態垂體MRI)，按照腫瘤的直徑大小可分為：微腺瘤(<1 cm)16例，大腺瘤(1～3 cm)48例，巨大腺瘤(>3 cm)10例；按照細胞形態和功能相結合可分為：泌乳素細胞腺瘤25例，無功能細胞腺瘤38例，生長激素細胞腺瘤5例，促腎上腺皮質細胞腺瘤5例，促甲狀腺素細胞腺瘤1例。

臨床表現主要有：腫瘤組織壓迫引起的相應的癥狀(如頭痛、視力下降、視野的缺損、下丘腦垂體功能低下等)和功能性垂體腺瘤導致相應的癥狀(如閉經、泌乳、性功能障礙、肢端肥大癥、庫欣外貌等)[3]。

1.2 手術方法 臨床上根據腫瘤的大小、質地、侵襲性、生長方式選擇手術方法，經鼻-蝶竇手術的適應證有[4-5]：①垂體微腺瘤和大腺瘤；②視交叉前置者；③蝶竇氣化明顯、腫瘤主體位于鞍內；④巨大型垂體腺瘤的瘤體位于鞍內，輕度向鞍上前方和兩側者伸展；⑤不能夠耐受開顱的年齡大、體弱的患者。所有納入患者均是首次手術，無經鼻-蝶竇入路顯微手術禁忌證。

手術要點[6]①體位：平臥頭稍后仰約25°；②分離鼻中隔黏膜和尋找蝶竇開口：在右側中鼻甲水平切開鼻中隔黏膜分離，顯露蝶竇腹側壁和標志性中線蝶骨嵴和犁骨，可尋找蝶竇的開口；③開骨窗：確認鞍底位置，在鞍底前下部開骨窗；④切開硬膜和切除腫瘤：細長針穿刺排除動脈瘤，“+”切開硬膜，切除腫瘤后可用人工硬腦膜重建鞍底，骨性結構復位。

1.3 觀察指標 密切監測患者生命體征變化，同時維持水電解質平衡，詳細記錄患者術后常見的并發癥，并對其治療的經過進行記錄。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計軟件進行分析。以均數±標準差表示數值變量資料；以例數表示分類資料，并以Fisher確切概率法進行比較。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后出現腦脊液鼻漏1例，采取絕對臥床、避免咳嗽、通便等保守對癥處理后，1周內鼻漏消失；術后10例出現尿崩癥，給予垂體后葉素治療后逐漸恢復；22例發生垂體功能低下，應用激素進行替代治療后好轉；8例出現低鈉血癥，考慮抗利尿激素分泌不當綜合征引起，給予限水、利尿和適量補充鹽分處理；其他(再出血、顱內感染)2例，其中1例顱內感染，經過抗感染對癥治療后好轉，1例手術區域出血行再次手術后好轉，無死亡病例(典型影像學特征見圖 1，患者各類并發癥發生情況見表1)。

2.2 3組患者腦脊液漏、尿崩癥、激素水平低下、電解質紊亂及其他并發癥的發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結果見表2。

表1 患者各類并發癥發生情況

腦脊液漏尿崩癥激素水平低下電解質紊亂其他n1102282發生率/% 1.3513.5129.7210.812.70

A、B.患者術前頭顱MRI,提示腫瘤瘤體位于鞍內，向鞍上前方和側方生長；C、D.術后3月復查頭顱MRI,提示腫瘤完全切除。

圖1 垂體腺瘤患者手術前后的典型影像學特征

表2 3組患者并發癥發生率情況

分組n腦脊液漏尿崩癥激素水平低下電解質紊亂其他微小腺瘤1602610大腺瘤48081361巨大腺瘤1010311P0.1350.5310.8060.8640.298

注：采用Fisher確切概率法。

3 討論

垂體腺瘤是顱內常見的良性腫瘤之一，其中發病率男性為28/百萬人，女性為70/百萬人[7]。由于垂體腺瘤能夠引起患者內分泌功能的異常和占位性損害，給患者本人和家庭都帶來了很大的不良影響。隨著顯微神經外科的發展，經鼻-蝶竇入路顯微外科手術已經取代傳統開顱手術，該手術方法具有入路直接、手術時間短、腫瘤切除徹底、腦組織和神經損傷創傷小、安全性高等優點。但由于垂體瘤位置比鄰復雜，手術存在一定的并發癥。為了減少并發癥的發生，更好地對并發癥采取治療措施，本文對我院垂體瘤術后的常見并發癥做出總結和分析。

術后腦脊液漏(eakage of crebrospinal fluid，ECF)，經鼻-蝶入路術后并發腦脊液漏的因素較多，但主要原因多由手術醫生在刮取瘤體過程中損傷了鞍內的蛛網膜所致[8]。出現腦脊液漏的患者，可適當使用抗生素預防顱內感染，要求患者取半坡臥位，頭后仰，一般在48 h左右停止鼻漏[9]。腦脊液漏超過1周的患者，行腰大池外引流術釋放腦脊液，加快漏口愈合[10- 11]。為了預防腦脊液漏的發生，如果鞍膈塌陷時，手術醫師在繼續清除殘余瘤體時應小心操作，搔刮腫瘤時盡量輕柔，尤其在見到灰藍色區域時，務必小心謹慎。

術后尿崩癥(diaberes insipidus，DI)主要特點是尿量高于正常值范圍，但低于普通尿崩癥的范圍[12]。大多數研究者認為尿崩癥是由于垂體柄受損傷引起的，與垂體瘤的直徑大小、生長的方向密切相關[13]。垂體瘤術后的尿崩癥一般是由于鞍隔以下的垂體后葉或者垂體柄葉受損引起的暫時性的尿崩。大多數患者臨床表現為癥狀輕、持續時間短、對電解質影響小、恢復快。一旦出現，早期即使用垂體后葉素進行靜脈緩慢泵入，一般1周左右癥狀好轉。預防尿崩癥應做到術中輕巧操作，對于垂體后葉的后方區域應盡量減少不必要的騷擾，術后監測電解質指標改變，合理使用抗利尿劑與補充電解質。

術后電解質紊亂(electrolyte disturbance，ED)主要是低鈉血癥，臨床癥狀表現為惡心、頭暈、軟弱無力等[14]。應首先判斷導致血鈉異常的原因，通常主要由抗利尿激素分泌異常綜合征和腦性耗鹽綜合征兩種原因引起，前者治療應限制水分的攝入，可予適當補鈉，后者治療時要提高患者液體和鈉的攝入量[15]。

術后垂體功能低下(Hypopituitarism)，因正常垂體受到腫瘤組織的擠壓、侵犯和手術本身對腺垂體干擾引起的垂體功能低下，多具有可逆性特點[16]。有研究表明垂體腺瘤患者術后垂體功能低下發病率為30%～70%[17]。依據治療原則，應先補充糖皮質激素，再依次補充甲狀腺素、抗利尿激素和性激素[18]。本研究對出現垂體功能低下的患者采用強的松和左旋甲狀腺素進行激素替代治療，并根據激素的水平對藥物劑量進行調節，治療效果明顯。術者在術中應仔細、準確辨認腫瘤組織與正常的垂體組織，且盡可能減少對正常垂體組織的干擾，減少術后垂體功能低下的發生。其他術后并發癥如術后再出血、鼻中隔穿孔、顱內感染等均較少見。綜上所述，經鼻-蝶入路顯微鏡下切除垂體瘤是目前治療垂體瘤最安全有效的方法，但是由于該手術入路比鄰結構關系復雜、操作空間較狹小、操作者熟練程度的不同，術后也存在一些常見的并發癥。術者不僅要熟練掌握該入路的方法和技巧，還要掌握術后一些常見的并發癥處理方法，對提高臨床醫師診治水平和改善患者術后的生活質量都具有一定的意義。