球囊擴張治療Budd-Chiari綜合征合并下腔靜脈血栓形成的療效

盧 冉,高 涌,余朝文,聶中林,陳世遠,王孝高

(蚌埠醫學院第一附屬醫院 血管外科,安徽 蚌埠 233004)

布加綜合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)是各種原因導致肝流出道受阻,進而引起門靜脈系統、下腔靜脈系統高壓為特征的肝后性門靜脈高壓癥。目前腔內治療技術以其微創、可重復的治療優勢已成為BCS患者首選治療方法[1]。文獻報道[2]下腔靜脈(inferior vena cava,IVC)合并血栓的發生率達14.7%～24.0%。以往認為下腔靜脈合并血栓是腔內治療的禁忌證,隨著介入材料的發展、介入治療技術的提高,以及經驗的不斷積累,IVC合并血栓形成已不再是介入治療的禁忌證,目前通過腔內手段多能得到治療[3]。為了探討腔內治療BCS合并下腔靜脈血栓的經驗,提高手術技巧,改善預后,現總結蚌埠醫學院第一附屬醫院血管外科2013年1月～2018年6月采用導管溶栓聯合球囊擴張治療72例BCS合并下腔靜脈血栓患者的治療經驗與體會,并報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組患者共72例,其中男性54例,女性18例；年齡23～72歲；病程1月～27年。入院后均經超聲或門靜脈、下腔靜脈、肝靜脈CTV檢查確診,并經術中造影進一步證實,為下腔靜脈膜性閉塞(13例)或短段閉塞(59例)合并下腔靜脈血栓形成；肝靜脈或副肝靜脈顯影通暢,下腔靜脈閉塞處遠端管徑增粗并有充盈缺損表現、彩色多普勒超聲可見均質低回聲或絮狀強回聲。預擴組(32例)溶栓治療前行6～8 mm小球囊預擴,對照組(40例)溶栓治療前未行小球囊預擴?；颊咧饕R床表現有腹脹,納差,腹水,脾功能亢進,肝脾腫大,胸腹壁靜脈曲張,下肢淺靜脈曲張,下肢水腫,足靴區色素沉著、潰瘍形成,上消化道出血史等。全組近期無溶栓抗凝禁忌證。兩組患者在年齡、性別、病程、高血壓病、糖尿病、腫瘤史等方面差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料

組別性別(女/男)年齡/歲病程/年閉塞類型膜性/短段血栓類型新鮮/混合高血壓[n(%)]糖尿病[n(%)]腫瘤史[n(%)]預擴組8/2451.2±11.14.8±1.65/2710/229(28.1)7(21.9)1(3.1)對照組10/3050.4±10.54.5±1.28/3213/2712(30.0)9(22.5)2(5.0)t/χ20.0000.3130.9090.2300.0130.0300.0040.000P1.0000.7550.3360.6320.9100.8620.9491.000

1.2 球囊擴張聯合置管溶栓術 采用Seldinger技術以股靜脈或右側頸內靜脈為穿刺入路,術中循導絲置入豬尾導管,再一次造影明確病變的范圍和程度,對于閉塞型病例,常在對側放置豬尾導管作指引,經股或經頸取Amplatz導絲硬頭或Rups100穿刺針破膜,正側位下透視定位,確定閉塞段長度和方向。導管導絲相互配合置入溶栓導管,預擴組在留置溶栓導管前選擇小球囊(直徑6～8 mm)預開通IVC,對照組選擇直接導管溶栓；留置溶栓導管頭端于下腔靜脈血栓處,另一端連接微量泵,泵入尿激酶溶栓治療,持續泵入尿激酶50萬 U/d,肝素鈉12 500 U/d,監測并維持APTT延長至正常值的1.5～2.5倍,根據監測結果調整肝素和尿激酶的用量。術后每3～5天行IVC造影,了解IVC內溶栓效果。對于新鮮血栓一期清除后逐次選擇直徑6～22 mm的球囊擴張至滿意效果。對于陳舊性血栓不再做進一步擴張治療，囑患者院外口服華法林抗凝治療1～3個月后再來院行二期擴張治療。分期增大使用球囊直徑,擴張過程中觀察有無血栓形態學改變,直至擴張至正?；蚪咏麵VC口徑并擴張效果滿意。

1.3 隨訪 出院后囑咐患者第3、6、12個月,及其后每6個月來院行彩超檢查,觀察下腔靜脈及肝靜脈血流通暢情況、有無再狹窄及血栓形成。

1.4 療效評價 對比術前、術后患者腹脹，納差,腹水,脾功能亢進,肝脾腫大,胸腹壁靜脈曲張,下肢淺靜脈曲張,下肢水腫,足靴區色素沉著、潰瘍形成,上消化道出血史等改善情況。統計對比兩組患者住院時間,溶栓時間及尿激酶用量以及一期血栓完全溶解情況,圍手術期并發癥發生情況,并通過術中肺動脈造影評估肺動脈栓塞情況。

A～C.下腔靜脈閉塞合并下腔靜脈血栓CTV表現；D.下腔靜脈閉塞,造影劑不能通過；E.小球囊預開通閉塞段下腔靜脈；F.逐漸選擇大球囊擴張閉塞段；G.下腔靜脈閉塞段開通,血栓清除,血流恢復。

圖1 小球囊預擴聯合導管溶栓、分期球囊擴張治療下腔靜脈閉塞合并血栓形成的影像資料

2 結果

2.1 治療結果比較 所有患者均順利完成手術,新鮮血栓均一期被完全清除。預擴組血栓完全溶解率較對照組高,溶栓時間及住院時間均較對照組短,尿激酶用量較對照組少,差異均具有統計學意義(P<0.05)。術后患者腹水、腹壁靜脈曲張、飲食狀況均較術前緩解,下肢靜脈潰瘍逐漸愈合。見表2。

表2 兩組治療結果比較

組別溶栓時間/d尿激酶總用量/(10萬U)住院時間/d血栓完全容積率[n(%)]預擴組6.5±1.132.5±5.511.8±2.524(75.0)對照組8.4±1.342.0±6.59.5±2.320(50.0)t/χ26.5916.5914.0574.675P0.0000.0000.0000.031

2.2 圍手術期并發癥及隨訪情況對比 術中肺動脈造影發現共有15例患者發生肺動脈遠端小分支局部非大面積肺栓塞,兩組間的發生率對比差異無統計學意義(χ2=0.04,P>0.05),無癥狀性肺動脈栓塞發生,術后常規吸氧、抗凝治療。兩組出血均表現為穿刺點皮下出血、小便帶血、牙齦出血等,通過穿刺點加壓包扎,停藥、減藥出血停止,無嚴重出血并發癥發生,兩組間出血并發癥發生率及血栓復發率差異無統計學意義(P>0.05),但預擴組出血發生率及血栓復發率均低于對照組。兩組間肝素誘導血小板降低發生率對比差異無統計學意義(χ2=0.02,P>0.05)。見表3。對照組1例患者在破膜過程中發現少量造影劑外滲,考慮破裂,選擇球囊壓迫,破口閉合。

表3 圍手術期并發癥及隨訪情況對比[n(%)]

組別肺栓塞出血血小板降低復發預擴組7(21.9)6(18.8)2(6.3)9(28.1)對照組8(20.0)8(20.0)4(10.0)13(32.5)χ20.0380.0180.0200.160P0.8460.6320.8860.689

2.3 再復發危險因素的單因素分析 結果顯示,殘余狹窄程度、閉塞類型是影響BCS合并下腔靜脈血栓形成治療后復發的重要因素(P<0.01)。見表4。

3 討論

BCS的發病具有明顯的地域性,我國主要集中在黃河、淮河流域,本地區為該病高發區[4]。目前關于該病的具體病因尚不清楚,國內外學者先后提出該病可能與遺傳因素、血液高凝狀態、環境因素等有關[5-6]。BCS是由于肝靜脈和(或)下腔靜脈阻塞所致,造成肝后性肝硬化、門靜脈高壓,早期解除阻塞恢復肝靜脈血流對恢復肝功能和降低門靜脈壓力至關重要[5]。腔內治療BCS的安全性和有效性已得到肯定,并積累了豐富的臨床經驗[7-8]。腔內治療有很高的破膜成功率,對于膜性梗阻腔內治療可以達到治愈的目的[9]。IVC閉塞后,遠端血流速度緩慢,IVC內可以出現逆向血流,肝靜脈或副肝靜脈匯入IVC處,局部血流呈渦流狀態,以及部分患者血液處于高凝狀態都容易引起血栓形成[10]。IVC并發血栓形成已不再是介入治療的禁忌證,目前通過腔內手段多能得到治療。

表4 再復發危險因素的單因素分析

項目例數復發χ2P性別2.1820.140 男5414 女188年齡/歲0.1570.692 <604513 ≥60279吸煙0.5750.448 有4412 無2810血栓類型2.6600.103 新鮮2310 混合4912殘余狹窄8.0520.005 <50%5612 ≥50%1610高血壓1.6100.205 有2510 無4712糖尿病2.7230.099 有209 無5213高脂血癥2.5820.108 有168 無5614閉塞類型5.3340.021 膜性閉塞130 短段閉塞5922

對于IVC并發血栓的處理,有人提出用支架壓迫血栓治療,對此我們持不同的看法,當有大塊血栓時,支架將血栓壓扁與下腔靜脈貼附面積增大使原來未阻塞的肝靜脈阻塞,若原來開口已有血栓阻塞,支架壓迫將會使肝靜脈阻塞加重[11]。同時支架植入后有發生變形脫落掉入心臟的風險。近年來多中心[12-13]提出了采用導管溶栓、碎栓的方法來治療IVC合并血栓形成,并且取得了很好的臨床治療效果。經導管溶栓部分患者表現有便血、皮膚淤血瘀斑等出血并發癥,這與溶栓時間長和溶栓藥物劑量過大有關,因此盡可能減少尿激酶劑量和用藥時間有助于降低出血并發癥的發生概率。本中心近年嘗試通過預擴張治療IVC并發血栓形成以期提高血栓清除效率,減少溶栓時間以期降低溶栓出血并發癥的發生率。首先小球囊開通下腔靜脈流出道,血流部分恢復有助于加速血栓溶解,同時打散血栓,增加血栓與溶栓藥物及血液中纖溶酶的接觸表面積,加速血栓溶解。本研究預擴組一期血栓完全溶解率明顯優于對照組(75%vs. 50%),差異具有統計學意義(χ2=4.68,P<0.05)。血栓清除后分期增大使用球囊直徑,直至擴張至正?；蚪咏麵VC口徑且擴張效果滿意,采用分期球囊擴張的方法可以降低擴破血管的風險,安全性較高[14],對照組1例在破膜過程中導絲穿破血管壁,采用球囊壓迫止血,破口封閉,未造成嚴重后果。通過對比發現預開通組并未增加肺動脈栓塞的發生率,在治療及隨訪期間無嚴重肺動脈栓塞不良病例,且溶栓效率更佳,縮短溶栓治療時間,減少尿激酶用量。本組患者選擇腔內治療總體效果良好,患者術后肝脾腫大,腹水,腹壁靜脈曲張,飲食狀況均較術前緩解,下肢靜脈潰瘍愈合,全組無癥狀性肺動脈栓塞發生。

綜上所述,腔內預開通分期球囊擴張治療BCS合并下腔靜脈血栓形成安全、有效,縮短溶栓時間、提高血栓清除效果,且未增加肺動脈栓塞等嚴重并發癥的發生率。殘余狹窄、閉塞類型是復發的獨立危險因素,治療時盡可能消除狹窄,提高遠期療效。同時我們期待有更好的治療手段可以提高臨床治療效果并降低遠期再狹窄率。