入院時白細胞與淋巴細胞比值與卒中后抑郁的相關性研究

胡 佳，周志明，楊 倩

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 神經內科，安徽 蕪湖 241001)

卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是缺血性腦卒中最常見的并發癥，影響了近三分之一的卒中幸存者[1]。PSD的發生與臨床結局呈負相關，增加卒中預后風險和病死率，成為卒中康復的重要障礙。

既往有關卒中后抑郁的研究發現，在腦卒中后1年靜脈血中炎癥標志物均有明顯增加[2]，說明炎癥在急性缺血性卒中和抑郁中發揮重要作用，甚至參與PSD的發生發展。中性粒細胞與淋巴細胞的比值(NLR)是一種臨床易得且廉價的實驗室指標，其在反映動脈粥樣硬化程度和梗死不良預后等方面具有重要價值[3],同時還被認為與精神疾病尤其是抑郁癥有關[4]。故本研究通過回顧性納入376例首發急性腦梗死患者，探討入院時患者NLR與急性缺血性腦卒中卒中后抑郁的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究回顧性納入2015年3月～2017年9月就診于弋磯山醫院神經內科首次診斷急性腦梗死的患者561例，所有入選患者均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》診斷標準，并在入院后24 h內通過計算機斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)結果進行驗證。排除標準為:①卒中前診斷為抑郁;②患者診斷為癡呆或明顯認知障礙，意識水平下降;③嚴重失語或構音障礙，視覺或聽覺障礙；④代謝異常、腫瘤、嚴重的急性炎癥性疾??；⑤血液系統疾??；⑥隨訪中丟失、退出研究或死亡的患者。所有患者隨訪3個月，最終376人完成隨訪，納入研究。所有參與者或其親屬之前均簽署書面知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料的收集以及一般因素的評定

1.2.1.1 一般臨床資料 包括人口統計學、血管危險因素、卒中病因學分型、卒中嚴重程度(基線NIHSS評分于患者入院后24 h內由經認證的神經內科專業醫師評價)、實驗室指標(通過患者入院后24 h內的血常規結果計算外周血標本中中性粒細胞與淋巴細胞的比值，得到NLR值。)

1.2.1.2 影像資料搜集 入院24 h內通過顱腦 CT 和 MRI(飛利浦64排螺旋CT, 3.0T GE Multisync LCD)行卒中病灶檢測，MRI彌散加權圖像上高信號區域被認為是急性腦梗死。

1.2.2 抑郁狀態的判定及分組 對所有入組患者以門診或住院方式隨訪3個月，根據患者臨床癥狀按照DSM-IV(SCID-I-R)診斷標準分為非卒中后抑郁組和卒中后抑郁組。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 18. 0 軟件進行統計學處理，計量資料首先進行K-S檢驗評價正態性，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數及四分位數間距表示，兩組組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以頻數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。多變量logistic回歸分析評價PSD相關因素，計算OR及 95%CI。P<0．05為差異有統計學意義。

2 結果

研究期間共收治了561例缺血性卒中患者，其中既往有腦梗死或腦出血病史者94例，發病前診斷抑郁者8例，發病前有認知功能障礙或癡呆患者16例，嚴重失語無法獲得HAMD評分者33例，嚴重器質性疾病者6例，血液系統疾病者3例，隨訪失聯或退出者25例，最終入組以首發缺血性腦卒中入院且完成3個月隨訪者376例。入組患者中, 男性患者224例(59.57%)，女性152例(40.43%)；急性缺血性腦卒中合并PSD組104例(27.66%)。

2.1 研究對象的人口統計學和基線臨床資料 對入組患者單因素分析顯示(見表1)：性別、受教育年限、獨居、卒中功能缺損程度(NIHSS評分)、實驗室指標(NLR)與PSD的發生具有顯著相關性。而缺血性腦卒中常見的血管危險因素、卒中病因學分型(TOAST分型)與PSD的發生沒有顯著性關聯。

表1 卒中后抑郁組和非卒中后抑郁組的臨床基線資料

變量非PSD組(n=272)PSD組(n=104)t/Z/χ2P 人口統計學 年齡/歲60.64±10.0261.74±10.521.7430.055 女性[n(%)]101(37.13)51(49.04)4.4280.035 受教育年限 (年,M,IQR)5(0～7)3(0～6)1.1670.032 獨居[n(%)]28(10.29)36(34.62)31.51<0.001血管危險因素[n(%)] 高血壓186(68.38)72(69.23)0.0250.874 高脂血癥85(31.25)33(31.73)0.0080.928 糖尿病116(42.62)48(46.15)0.3760.540 缺血性心臟病79(29.04)34(32.69)0.4760.490 心房顫動81(29.78)35(33.65)0.5290.467 吸煙101(37.13)43(41.35)0.5650.452 飲酒91(33.46)36(34.62)0.0450.832卒中病因學分型[n(%)]0.390 大動脈粥樣硬化156(57.35)63(60.57) 小血管閉塞73(26.84)15(14.42) 心源性栓塞6(2.21)7(6.73) 其他37(13.60)19(18.27)住院時間(d;M,IQR)11.32±1.8411.57±1.921.1640.245基線NIHSS評分(分,M,IQR)8(6～11)9(7～12)3.572<0.001NLR(M,IQR)2.83(2.31～3.79)3.81(2.52～4.67)3.924<0.001

2.2 NLR與卒中后抑郁的相關性 將表1中P<0.05的變量賦值：性別(女性=1，男性=0)、受教育年限(實際值)、獨居(有=1，無=0)、NIHSS評分(實際值)作為自變量；是否PSD作為應變量(賦值時非PSD=0，PSD=1)，進行多變量logistic回歸分析顯示(表2)：對性別、受教育程度、獨居、NIHSS評分進行調整后，NLR與缺血性卒中PSD發生具有獨立相關性。研究中還發現調整相關因素后，獨居、NIHSS評分也與PSD發生具有獨立相關性。

表2 卒中后抑郁一般因素和NLR的多因素Logistic回歸分析

變量βS.EWald χ2POR95%CI性別0.2120.2061.5070.3041.2360.825～1.851受教育年限-0.6150.4202.1390.1440.5410.237～1.233獨居0.2940.1028.3170.0041.3421.099～1.639NIHSS 評分0.4780.1688.1200.0041.6141.164～2.249NLR1.0630.19131.036<0.0012.8951.992～4.208

3 討論

PSD是急性缺血性腦血管病常見的并發癥之一，既往研究報道PSD的發生率為18.5～51.2%[4]。本研究發現PSD在入院后3個月的發生率為27.7%，與既往研究基本符合。

既往研究表明NLR與精神疾病，尤其是抑郁癥的發生有顯著相關性[5-6]。NLR水平升高與重度抑郁癥風險增加相關[7]。同時大量研究認為NLR與腦梗死的預后具有顯著相關性[8]。本研究發現入院時患者靜脈血NLR水平是缺血性卒中PSD發生的獨立預測因素。

越來越多的研究報道NLR預測缺血性疾病預后不良[3]。在動脈粥樣硬化的不同階段，均發現損害內皮組織可能與中性粒細胞增多相關。動脈粥樣硬化患者的淋巴細胞計數減少可能是繼發于氧化應激條件下的皮質類固醇的反應[9]。梗死發生時，血腦屏障破壞，外周血中性粒細胞大量聚集至壞死區，招募和激活炎癥反應，與促炎癥因子(IL-6,TNF-α)產生的高峰相一致[10]，同時缺血腦組織產生大量氧自由基，促進脂質過氧化，造成線粒體功能障礙，可能通過K-ATP通道參與了抑郁癥的發病機制[11]。

NLR作為一種臨床上易得且廉價的實驗室指標，有助于表明炎癥激活發生在精神疾病中的作用[12]。Demircan等[6]發現，重度抑郁癥患者的NLR水平明顯高于對照組。然而在服用SSRIs 3個月后，治療組和對照組的NLR水平差異消失。同樣，Demir[5]在對41名抑郁癥患者的研究中發現其NLR水平高于健康對照組。此外，Sunbul等[7]對256名抑郁癥患者進行了研究，不僅發現抑郁癥患者的NLR水平顯著升高，而且NLR水平與HAM-D評分呈正相關。同時越來越多的證據表明抑郁癥與促炎細胞因子的上調有關。炎癥狀態改變顱內神經內分泌功能，同時降低單胺類神經遞質的合成和分泌，導致卒中后抑郁的發生。NLR不僅反映了梗死后的炎癥狀態，也提示了卒中后抑郁形成的誘因，故我們認為NLR在預測PSD的形成中可以提供更有價值的信息。

本研究存在以下不足：①樣本量小，非多中心研究；②一些患重度失語，嚴重意識障礙患者被排除在研究之外，可能低估了PSD的發病率；③在PSD的形成過程中NLR水平可能是一個動態過程，本研究中只搜集患者入院時的NLR水平值，在今后的研究中可以對梗死后不同時間點NLR水平變化與PSD的發生進行進一步的研究。

雖然本研究有一定的局限性，但我們的研究證實了入院時的NLR水平是缺血性腦卒中后3個月PSD的獨立預測因素。在今后的臨床工作中，對于入院時NLR值較高的缺血性腦卒中患者應重點給予早期抑郁狀態的評估，對于患者的預后將有良好的影響。