糖尿病視網膜病變患者疾病感知現狀及影響因素分析

徐 芳，李紅紅，劉 念，趙 云，李遠珍

(1.蕪湖市眼科醫院 眼科,安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫學院 護理學院,安徽 蕪湖 241002)

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖代謝異常導致的眼部嚴重并發癥，是導致全球成人致盲的主要原因之一[1]。據統計，全世界范圍內約有2.85億糖尿病患者，其中大約三分之一的患者存在DR并發癥[2]，我國糖尿病患者中DR發生率約為23%[3-4]。長期以來，我國面臨著醫療資源分布不均勻的現實困境，導致部分患者對DR的認知度較低，病情長期得不到緩解，嚴重影響了DR的臨床治療效果。疾病感知表現為患者自身依靠先前的疾病知識以及經驗積累對現下的疾病表現予以解釋的過程[5]，它不僅會影響患者在面臨健康威脅或疾病時采取的應對行為和心理反應，還會影響患者自我調節能力，從而對患者疾病的預后以及生活質量產生影響[6]，因此如何提高疾病感知能力成為擺在醫務工作者面前的重要課題。疾病感知對DR病情以及預后的影響，是值得進一步探討和深思的問題，本研究旨在分析DR患者的疾病感知現狀及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣法抽取2015年1月～2018年10月在安徽省某眼科醫院就診的DR患者208例，納入標準：①DR診斷標準符合2002 年悉尼國際眼科學術會議上制定的臨床分級標準[7]，視網膜病變Ⅰ～Ⅲ期為非增殖性視網膜病變(NPDR)，視網膜病變Ⅳ～Ⅵ期為增殖性視網膜病變(PDR)；②意識清楚，無智力障礙，能正常溝通交流。排除標準：①其他疾病誘發的視力損傷等；②其他代謝性病癥以及嚴重器質性病癥等。研究對象男110例，女98例，年齡29～88歲，平均(57.40±10.60)歲；其中NPDR者18例，PDR者190例；視力情況(好眼最佳矯正視力)：盲(視力<0.05或至無光感)0例、低視力(0.05≤視力<0.3)151例、低視力以上(視力≥0.3)57例。

1.2 研究方法 由研究者本人將調查問卷發給調查對象，全程由同一人員統一指導，并由患者獨立逐項作答。對于有視力障礙或不識字無法獨立完成者，則由同一人完整宣讀問卷內容，協助其完成。如填寫者在填寫過程中有任何疑問，則當場給予解釋。此次研究共發放問卷208份，回收有效問卷208份，有效回收率為100%。

1.3 研究內容

1.3.1 一般情況調查 主要涉及到與調查對象相關的年齡、性別、受教育程度、居住地、就職信息、婚姻情況、家庭人均月收入、醫療費用負擔方式、有無其他并發癥、糖尿病病程、DR類型、就診次數、是否采用胰島素治療、視力情況等。

1.3.2 焦慮自評量表和抑郁自評量表 采用Zung[8]編制的焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(depression self-rating scale，SDS)評估患者對焦慮和抑郁的主觀感受。SAS和SDS各20個項目，采用Likert 4點法(1～4分)進行評分。標準分=項目得分之和×1.25，取整數部分。判定標準：焦慮得分<50分為正常，50～59分為輕度，60～69分為中度，≥70分為重度；抑郁得分<53分為正常，53～62分為輕度，63～72分為中度，≥73分為重度。

1.3.3 簡易版疾病感知問卷 選擇Broadbent[9]修訂的簡易版疾病感知問卷(brief illness perception questionnaire，BIPQ)來測量患者的疾病感知程度，該量表共有4大類別，包括認知狀況(條目1～5)、情緒狀況(條目6、7)、理解能力(條目8)和病因認知(條目9)，條目1～8采用 Likert 11 點(0～10)計分法，各條目得分相加即為量表總分，分數越高代表患者所感知到的疾病威脅越嚴重[10]。

2 結果

2.1 不同因素下患者疾病感知BIPQ評分比較 本研究中DR患者總BIPQ平均分為(43.28±8.18)分。結果顯示，在影響DR患者BIPQ評分的各因素方面，年齡、性別、婚姻狀況、是否在職、家族史、家庭人均月收入、醫療費用方式、有無其他并發癥、就診次數、是否使用胰島素等因素，對患者的BIPQ評分差異無統計學意義(P>0.05)；而居住地、文化程度、糖尿病病程、DR類型、視力情況等各因素的BIPQ總分上差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 患者疾病感知與焦慮和抑郁水平的相關性分析 本實驗中所收集的患者焦慮SAS得分為(60.15±7.03)分，抑郁SDS得分為(71.37±10.51)分。BIPQ各維度分別為病因認知(16.32±1.56)分、認知狀況(26.58±2.31)分、情緒狀況(11.07±0.98)分、理解能力(4.98±1.23)分。Pearson相關分析結果顯示，患者焦慮、抑郁得分與BIPQ 總分及各維度水平呈正相關(P<0.05)。見表2。

2.3 對DR患者疾病感知影響因素的多元回歸分析 根據單因素分析結果，按照納入(α=0.05)與排除(β=0.10)，共有居住地、文化程度、有無其他并發癥、糖尿病病程、DR類型、視力情況、抑郁和焦慮等8個因素放入多元線性回歸方程(逐步回歸法)。結果顯示，影響DR患者疾病感知得分的因素按照貢獻大小排序依次為抑郁、焦慮和視力。見表3。

3 討論

本研究中，DR患者的 BIPQ 總分為中等水平，高于邱良枝等[11]對2型糖尿病患者疾病感知普查獲得的分數(38.00±2.33)分，說明DR患者疾病感知程度較低，對DR更為消極。本次研究結果顯示，在眾多影響因素中，居住地、文化程度、家庭人均月收入、有無其他并發癥、糖尿病病程、DR類型、視力情況對DR患者BIPQ評分有顯著影響。其中家庭人均月收入對DR患者疾病感知有正向預測作用，收入越高的家庭，其對疾病感知程度越高，越容易重視對疾病的治療。這一結論也得到了其他研究的支持，如何敏等[12]調查發現，月收入水平是影響患者掌握疾病相關知識、面對疾病的態度以及行為情況的重要因素。另外一項研究數據顯示，慢性糖尿病患者中存在眼部并發癥患者，其年度直接醫療費用是無并發癥患者的6.51倍[13]。此外，患者并發癥有無以及輕重程度，在一定程度上會影響臨床治療時間和費用，無形中增加了患者的經濟負擔。研究[14]發現糖尿病患者治療費用與其并發癥存在的嚴重程度以及數量呈正相關，即患者存在并發癥越多、越嚴重，就越會讓患者對疾病本身產生消極對待的想法，從而影響患者對疾病的感知水平。低視力給患者帶來的影響是非常大的，可能會嚴重影響患者日常交流、休閑、定向、行走、活動等[15]，患者切身感受到低視力帶來的不便，導致其生活質量嚴重下降，從而會將疾病嚴重程度放大，疾病感知更為顯著。

項目nBIPQ總分/分t/FP年齡/歲<401244.76±8.760.2230.80040～6014042.85±12.46>605643.68±9.34性別男11043.89±12.740.1390.890女9844.12±10.89婚姻狀況已婚19643.57±13.560.1670.867其他1242.89±15.34居住地農村12445.24±10.242.8690.005城鎮8440.89±11.42文化程度小學及以下6746.29±10.843.3800.019初中6545.54±11.25高中或大專2942.34±10.57大學及以上4740.47±9.81是否在職是4644.57±12.890.7710.442否16243.01±11.89家族史有13442.89±14.890.7080.408無7444.37±13.57家庭人均月收入≤500元1246.65±10.241.9680.142>500元,≤2000元5443.42±11.48>2000元14241.27±10.24醫療費用方式醫保6544.32±12.130.1800.836新農合11643.14±14.56其他2743.01±11.47有無其他并發癥有19845.69±10.281.7520.081無1039.82±11.46糖尿病病程≤10年9939.58±10.155.6850.004>10年,≤20年8943.19±9.42>20年2046.67±11.57DR類型NPDR1837.74±9.853.9760.000PDR19048.12±10.65就診次數首次12444.12±14.520.5520.582非首次8043.01±13.21是否采用胰島素治療是13542.95±13.240.5220.602否7344.01±15.24視力情況低視力以上10937.45±10.7511.0930.000低視力9444.87±12.56盲 547.56±11.54

表2 DR患者疾病感知不同維度與焦慮、抑郁的相關性分析

病因認知認知狀況情緒狀況理解能力BIPQ 總分焦慮0.287*0.315*0.309*0.314*0.322*抑郁0.318*0.475*0.398*0.615*0.511*

注：*P<0.05。

表3 DR患者疾病感知相關因素多元回歸分析

因素BSEtP焦慮3.020.253.150.018抑郁6.850.375.470.002視力情況2.210.182.760.038

注：焦慮(正常<50分=1，輕度50～59分=2，中度60～69分=3，重度≥70分=4)；抑郁(正常<53分=1，輕度53～62分=2，中度63～72分=3，重度≥73分=4)。

另外，本研究發現患者焦慮、抑郁的自評分水平與疾病感知得分高度相關，此結果與Barbasio等[16]研究的結論基本相符。研究發現，糖尿病患者中伴視網膜疾病的患者比不伴有視網膜疾病的糖尿病患者更易發生抑郁等不良情緒[17]，而DR患者因病情較重和視力受損嚴重，容易出現社會適應、視覺能力以及生活依賴等變化，使得患者對疾病預后產生悲觀情緒，從而在疾病感知方面做出相對消極的預判。通過對相關因素的多元線性回歸分析后發現，焦慮、抑郁以及視力情況對患者BIPQ評分較為顯著。上述結果提示我們在治療患者身體疾病的同時，還要注重治療患者的心理疾病，緩解其內心的壓力，這樣才能夠標本兼治，實現更佳的臨床療效。

綜上所述，DR患者疾病感知現狀不容樂觀，對醫務人員的診斷和治療提出了更高的要求，醫務人員應堅持個性化治療，尤其是針對家庭月收入低、合并多種并發癥、視力狀況差或者有抑郁等不良情緒的DR患者，需要選用更具針對性的個體化干預方案，以便幫助患者減輕對于疾病的負性感知，幫助患者更好地面對疾病，改善健康水平。本研究仍存在不足，如取樣范圍較為局限，只在安徽省的一家眼科醫院抽樣，研究結果可能存在偏差，此外，影響DR患者的因素非常多，本文只選擇了部分具有代表性的因素進行分析，結果可能不夠全面。未來希望可以進行多中心大樣本研究，以期更加全面、準確地探討DR患者疾病感知的影響因素，并更好地為臨床服務。