MEWS聯合NRS評分在急診分級分診中的應用

范婷婷,張先翠,姜翠鳳

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 1.急診科；2.護理部,安徽 蕪湖 241001)

近年來隨著我國醫療衛生事業的不斷建設發展,急診救治系統亦相應完善,但對于急診分診分級的策略主要是參考美國、加拿大等國外的方案[1-4]。國外分級分診主要是采用5級分診標準,但由于醫療體系和急診模式的差異,國外的分診標準難以在國內使用[5-7]。2012年9月國家衛生與計劃委員會發布首部急診科行業規范《醫院急診科規范化流程》,我國急診主要參照其“三區四級”體系。但傳統“三區四級”的分診主要的評估時間較長,落實難度較大,如何簡化并提高急診分級分診的時間和效率成為我國急診分級分診面臨的難題。本研究創新性地對急診患者分級分診中加入疼痛數字評價量表(numerical rating scale，NRS)評分,旨在探究其聯合評估在急診患者分級分診中的價值,現將研究情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象選取我院2015年3月～2018年3月收治的500例急診患者,納入標準：①經我院急診收治；②完善相關評估,校正后按照“三區四級”進行評級；③均進行改良早期預警評分(modified early warning score,MEWS)、NRS評分。排除標準：①低于18歲的未成年患者；②相關檢查不完善的患者；③臨床資料缺失的患者。500例患者中男性238例,女性262例,平均年齡(47.82±14.86)歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關評估,醫護人員向患者、患者家屬以及陪同人員了解患者傷病情況,完善血壓、血氧含量、瞳孔變化、呼吸及對外界刺激反應等監測,根據患者病情嚴重情況進行初步分級,并由另外一名醫護人員進行核對校正,對其進行校正分級后按照“三區四級”進行分區和治療。標準為Ⅰ級：復蘇/瀕?；颊?患者由“綠色通道”直接送至紅區搶救室搶救；Ⅱ級：危重患者,在紅區進行救治或轉移至黃區救治；Ⅲ級：緊急患者,將緊急的患者優先安排至黃區診治,緊急處置30 min內完成；Ⅳ級：非急癥患者于綠區按秩序排隊就診,原則處置時間不超過2 h,有病情轉歸安排優先就診。所有患者均完善MEWS評分、NRS評分。MEWS評分根據患者MEWS評分表進行,詳見表1。根據患者評分總和將評分>9分標記為危重,5～9分標記為緊急,<5分標記為輕微。NRS評分將疼痛程度總分定為10分,得分越高,疼痛程度越大,詳見表2。

表1 MEWS評分標準

項目評分/分3210123心率/(次/分鐘)1≤4041～5051～100101～110111～130>130收縮壓/mmHg≤7071～8081～100101～80-≥200-呼吸/(次/分鐘)-<9-9～1415～2021～29≥30體溫/℃-<35.0-35.0～38.4-≥38.5-意識水平--清楚對聲音有反應對疼痛反應無反應

表2 NRS評分標準

項目評分/分01～34～67～910疼痛程度無痛輕度疼痛中度疼痛重度疼痛劇痛

1.3 觀察指標 ①500例患者基線資料描述：校正分級、MEWS評分、NRS評分；②校正分級與評估指標的相關性分析；③兩種評分分診的ROC曲線分析；④MEWS聯合NRS評分的準確率分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0進行數據統計分析,以n(%)表示計數資料,以均數±標準差表示計量資料,對不同校正分級患者的MEWS評分、NRS分段評分進行Spearman等級相關分析,對不同評分方法診斷分級的價值采用ROC曲線分析。根據MEWS評分及NRS評分的Youden指數對應的臨界值對患者再次進行分級,以校正分級為金標準分析MEWS評分聯合NRS評分的分診準確率。

2 結果

2.1 500例患者基線資料描述 500例患者中校正分級Ⅰ級0例(0.00%)、Ⅱ級24例(4.80%)、Ⅲ級180例(36.00%)、Ⅳ級296例(59.20%)；MEWS評分分段>9分0例(0.00%)、5～9分13例(2.30%)、<5分487例(97.40%)；NRS評分分段7～10分54例(10.80%)、4～6分128例(25.60%)、1～3分161例(32.20%)、0～1分157例(31.40%)。詳見表3。

表3 500例患者基線資料描述[n(%)]

項目分級校準分級ⅠⅡⅢⅣ0(0.00)24(4.80)180(36.00)296(59.20)MEWS評分>9分5～9分<5分0(0.00)13(2.30)487(97.40)NRS評分7～10分4～6分1～3分0～1分54(10.80)128(25.60)161(32.20)157(31.40)

2.2 校正分級與評估指標的相關性分析 對不同校正分級患者的MEWS評分、NRS分段評分進行Spearman等級相關分析提示,MEWS評分與校正分級呈負相關,且相關性較強(r=-0.875,P=0.000),NRS評分與校正分級呈負相關,且相關性較強(r=-0.722,P=0.000)。詳見表4。

校準分級Ⅱ(24)Ⅲ(180)Ⅳ(296)MEWS評分6.87±2.354.15±1.212.47±1.05NRS評分5.12±1.383.58±1.261.16±0.59

2.3 兩種評分分診的ROC曲線分析 對兩種評分方法分診不同級別的患者進行ROC曲線分析,兩種評分均有臨床診斷價值(AUC>0.05,P<0.05)。詳見表5。

表5 兩種分診方法的診斷校正分級的Youden指數

項目Ⅱ(24)Ⅲ(180)Ⅳ(296)AUC臨界值AUC臨界值AUC臨界值MEWS評分0.8645.410.8423.370.8141.28NRS評分0.7566.060.7342.520.7570.57

2.4 MEWS聯合NRS評分的準確率分析 根據MEWS評分及NRS評分的Youden指數確定最優臨界值,對患者MEWS及NRS聯合評分高于Youden指數對應最優臨界值的整數值診斷為相應級別,對兩者Youden指數對應最優臨界值整數值之間的患者進行校正分級,聯合評分在急診分診中的診斷平均準確率為87.80%。詳見表6。

表6 MEWS聯合NRS評分的準確率分析 %

項目靈敏度特異度準確率Ⅱ級83.3385.7185.60Ⅲ級88.8989.0689.00Ⅳ級88.8584.5888.80均值87.0286.4587.80

3 討論

隨著社會老年化進程的加重和交通擁堵等社會問題的出現,急診擁擠是世界各國醫院面臨的共同難題。尤其是大型綜合醫院,其急診門診量更大,因此科學、高效地評估患者病情并進行合理分級、安排就診秩序具有重要意義[8-11]。目前國內外急診分級分診缺乏公認的金標準,國外廣泛認可的主要有加拿大急診分診標準(CTAS)、美國急診危重度指數(ESI)、英國曼徹斯特分診標準以及我國2012年國家衛計委發布的行業標準《急診科規范流程》(WS/T390.2012)等。其中,2012年《急診科規范流程》規定的4級分診是我國目前公認的行業標準,但近年來不斷有文獻報道4級分診在醫院中的執行率較低,更客觀、高效的量化指標亟待提出[12-13]。且近年來關于急診分級分診方法探究報道中的評估方法較單一,常規評估以及各類創傷、胸痛等評估方法能夠簡單、快捷區分潛在危重病人,但其評估方法自身存在的缺陷導致其評估具有局限性,目前尚缺乏綜合性強、應用范圍廣的評估方法[5,14]。

MEWS是一種簡易的病情及預后評估系統,其主要對患者心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫以及意識狀態進行綜合性評估,將患者病情的嚴重程度進行量化,具有簡便、高效、客觀的特點。但MEWS評分的局限性在于其將收縮壓101～199 mmHg范圍內患者均評估為0分,因此對于單一性血壓升高或高血壓病人的識別力較差。疼痛是繼心率、脈搏、呼吸、血壓后第五大生命體征,是急診患者最常見的臨床表現之一。疼痛引起的血壓升高、心率增快等生理反應也會對患者病情的評估產生影響,疼痛管理也是患者取得良好治療和預后的重要指標。目前臨床部分醫院對患者疼痛的評估主要采取口述法,其準確性較低,NRS是將疼痛的程度用0 ～ 10表示,0表示無痛,10代表最痛,患者挑選一個數字代表其疼痛程度；對于無意識障礙的患者可由患者本人進行評分,對于存在意識障礙的患者可由知悉患者病情的家屬或陪護人員以及結合患者的面部表情、腿部姿勢、身體活動度、哭鬧、可安慰性等進行評估,因此具有更高的客觀性和準確性。本研究結果顯示：500例患者中校正分級Ⅰ級0例(0.00%)、Ⅱ級24例(4.80%)、Ⅲ級180例(36.00%)、Ⅳ級296例(59.20%)；提示輕癥和非急癥是目前急診的主要人群。對不同校正分級患者的MEWS評分、NRS評分進行Spearman等級相關分析提示,MEWS評分與校正分級呈負相關,且相關性較強(r=-0.875,P=0.000),NRS評分與校正分級呈負相關,且相關性較強(r=-0.722,P=0.000)；說明研究MEWS評分、NRS評分對校正分級進行預測具有可行性。對兩種評分方法分診不同級別的患者進行ROC曲線分析,兩種評分均有臨床診斷價值(AUC>0.05,P<0.05)。根據MEWS評分及NRS評分的Youden指數確定最優臨界值,對患者將MEWS及NRS聯合評分高于Youden指數對應最優臨界值的整數值診斷為相應級別,對兩者Youden指數對應最優臨界值整數值之間的患者進行校正分級。結果顯示：聯合評分在急診分診中的診斷平均準確率為87.80%,與既往研究中單一評估方法對急診患者分級準確率相比,本研究MEWS評分及NRS評分聯合評分的準確率更高[15-16]。

綜上所述,MEWS及NRS聯合評分在急診分級分診中的準確率較高,能有效提高分診分級效率,值得在臨床推廣應用。