流程優化在防治肝硬化患者泵鉀所致靜脈炎的應用

朱加梅，奚衛珍，張先翠

(皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 1.感染性疾病科;2.消化科;3.護理部，安徽 蕪湖 241001)

重度低鉀血癥(血清鉀<2．5 mmol/L)患者常合并心臟、肺、腎臟、肝臟、腦血管等病變[1]，此類患者補液量不宜過多，因此常規補鉀方法在補鉀速度、濃度、補液量等方面常與臨床治療產生矛盾[2]。最有效的快速補鉀方法是微量輸液泵泵鉀，臨床深靜脈泵鉀存在一定的安全隱患，易并發深靜脈血栓、導管相關性血流感染等，且費用較高。有研究報道，應用微量輸液泵經外周靜脈高濃度泵鉀亦是安全和可行的[3]。但周圍靜脈泵鉀血管會出現局部紅腫、痙攣、疼痛及放射痛，嚴重者會出現靜脈炎或組織壞死[4]，反映疼痛程度的感覺神經多伴淺靜脈走行，越靠近身體皮膚表層，疼痛敏感性越高[5]。疼痛可使患者治療依從性降低，患者甚至自行調整速度或拒絕輸液。為降低周圍靜脈泵鉀而引起的靜脈炎及疼痛的發生率，提高患者用藥依從性，我們于2018年8月1日～12月31日對靜脈泵鉀的操作流程予以優化改進，收到滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將我科2018年3月1日～12月31日50例需靜脈泵鉀的肝硬化患者，采用前后對照。2018年3月1日～7月31日靜脈泵鉀治療的肝硬化患者25例為對照組，其中男性10例，女性15例；平均年齡(61.80±9.22)歲；原發?。阂腋?4例，酒精性肝硬化2例，自身免疫性肝炎3例，不明原因肝硬化3例，丙肝1例，戊肝1例，藥物性肝硬化1例；采用傳統的護理方法。2018年8月1日～12月31日靜脈泵鉀的肝硬化患者25例為觀察組，其中男性12例，女性13例；平均年齡(59.52±9.27)歲；原發?。阂腋?8例，酒精性肝硬化3例，自身免疫性肝硬化2例，不明原因肝硬化2例；采用流程優化護理方法。兩組患者在性別、年齡、疾病種類等比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 肝硬化患者血清鉀濃度<2.5 mmol/L；意識清醒能配合；可準確描述疼痛程度；補鉀前連續3 h尿量>30 mL/h；中度低鉀血癥口服補鉀療效不佳或不能口服補鉀需進行靜脈泵鉀者。排除標準為：外周靜脈穿刺困難，必須深靜脈置管輸液者；腎功能不全者；不能正確描述疼痛者；極度不配合者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 給予傳統的靜脈泵鉀護理，護士遵醫囑配制補鉀液體，進行周圍靜脈置管后，使用敷貼固定，連接微量輸液泵的含鉀藥液，溶媒有5%葡萄糖溶液、生理鹽水、10%葡萄糖溶液，嚴格無菌技術操作，注意保護患者的靜脈，密切觀察靜脈炎及疼痛發生情況并記錄，床邊心電監護，泵鉀期間如出現相關并發癥予以對癥處理，患者出院時予以滿意度調查。

1.3.2 觀察組

1.3.2.1 成立靜脈泵鉀操作流程優化實施小組 成員包括科室主任醫師、護士長、主管護師、有經驗的護師若干名，對傳統靜脈泵鉀護理流程中引起靜脈炎及疼痛的原因進行分析，找出問題關鍵進行討論。

1.3.2.2 查閱文獻 搜索國內外文獻，查找預防靜脈炎及緩解周圍靜脈泵鉀引起疼痛的措施，尋找解決的方法。泵鉀溶液的配制，有研究指出用糖鹽水或生理鹽水作溶劑補鉀可顯著減少疼痛的發生[6]；血管的選擇，選擇粗大的血管，減輕了鉀離子對血管內膜的損傷，降低了靜脈炎的發生[7]；定時更換注射部位，選擇精密輸液器及小號穿刺針可減少局部皮膚的刺激及損傷，從而可減輕疼痛；穿刺點用水膠體透明體固定起到局部保護，防止靜脈炎的發生；按摩上肢的內關穴和下肢解溪穴1 min 即可見鎮痛效果，此方法簡單，不需額外增加藥物和費用，不受體位限制，但需準確取穴[8]。

1.3.2.3 流程優化制定 科室研究小組成員綜合文獻檢索結果，結合臨床實踐，反復討論，制定出防治靜脈泵鉀所致靜脈炎的標準流程。醫師評估病情開出醫囑(如生理鹽水70 mL+10% KCl 30 mL靜脈泵入速度15 mL/h)→主班護師對醫囑進行審核并兩人核對→責任護士選擇上肢比較粗直的血管進行置管，選24號留置針穿刺后采用水膠體透明貼固定→泵鉀前向患者解釋泵鉀的目的及可能出現的不適癥狀，消除其恐懼心理，選用一次性精密輸液器正確連接輸液泵，調節泵入速度15 mL/h開始泵鉀→用藥過程中密切觀察病情及局部反應：觀察有無疼痛，實時進行疼痛評分；觀察穿刺點周圍有無皮膚發紅、水腫、條索狀靜脈炎癥狀；床邊心電監護→泵鉀過程中做好靜脈炎預防措施：抬高上肢，促進靜脈回流；穿刺點局部熱敷，按摩內關穴；轉移患者注意力(聽音樂、娛樂、游戲等)→泵鉀完畢后評估患者有無靜脈炎癥狀，未發生靜脈炎者直接用0.9%氯化鈉10 mL正壓封管即可；出現皮膚發紅、水腫等靜脈炎癥狀時立即用生理鹽水沖管后拔除留置針，局部土豆片外敷(每30 min更換)等。

1.3.2.4 相關知識培訓及組織實施 對科室人員進行知識培訓：外周血管留置針的置入與維護；輸液泵的操作技術；靜脈炎的評估及疼痛分級評估；靜脈炎的物理治療及藥物治療方法；減輕疼痛的穴位按摩方法以及防治泵鉀所致靜脈炎的優化流程的學習。使科室成員能熟練實施優化的流程及所有技術操作，以達到防治靜脈炎的目的。護士實時進行患者疼痛評分、靜脈炎發生的觀察，出院時護士長對患者進行滿意度調查。

1.4 評價指標

1.4.1 靜脈炎評價指標 針對靜脈泵鉀的患者有無靜脈炎的發生采用美國靜脈輸液學會靜脈炎的判斷標準[9]：0級沒有癥狀；1級穿刺部位發紅，伴有或不伴有疼痛；2級穿刺部位疼痛伴有發熱和(或)水腫；3級穿刺部位疼痛伴發紅、條索狀物形成，可觸及到條索狀的靜脈；4級穿刺部位疼痛伴有發紅疼痛、條索狀物形成，可觸及到條索狀的靜脈，其長度>1英寸(2.54 cm)，膿液流出。

1.4.2 患者疼痛程度評價 采用世界衛生組織VRS法，0級：無疼痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需要鎮痛藥物，睡眠嚴重受干擾可伴自主神經紊亂或被動體位。

1.4.3 患者滿意度評價 使用我院統一使用的病區住院患者滿意度調查表：10個項目，每項10分，共100分。60分以下為不滿意；61～80分為基本滿意；81～90分為比較滿意；91分以上為非常滿意。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；分類資料采用百分數或例數表示，組間采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

結果顯示，觀察組患者靜脈炎發生率(20.0%)低于對照組(76.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者疼痛發生率(28.0%)低于對照組(88.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者出院滿意度(96.0%)高于對照組(36.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1～3。

表1 兩組患者靜脈炎發生率[n(%)]

組別n0級 1～2級3～4級發生率對照組 25 6(24.0)14(56.0)5(20.0)19(76.0)觀察組 2520(80.0)5(20.0) 0(0.0) 5(20.0)χ215.705P0.000

表2 兩組患者疼痛發生率[n(%)]

組別0級Ⅰ級Ⅱ級 Ⅲ級 發生率對照組3(12.0) 10(40.0)8(32.0)4(16.0)22(88.0)觀察組18(72.0)5(20.0)2(8.0)0(0.0)7(28.0)χ218.473P0.000

表3 兩組患者出院滿意度調查[n(%)]

組別不滿意基本滿意比較滿意非常滿意滿意率對照組16(64.0)5(20.0)3(12.0)1(4.0)9(36.0)觀察組1(4.0)6(24.0)10(40.0)8(32.0)24(96.0)χ220.053P0.000

3 討論

3.1 肝硬化低鉀患者泵鉀的必要性 肝硬化患者嚴重低鉀血癥的同時多伴有腹水、低蛋白血癥，可導致呼吸肌麻痹、惡性心律失常，甚至心跳驟停。因此必須進行補鉀治療，外周靜脈泵鉀廣泛適用于需短期內快速補鉀的嚴重低血鉀癥患者，比較深靜脈置管補鉀局部感染發生率低。

3.2 流程優化可降低靜脈炎的發生率 觀察組患者25例中只有5例1～2級靜脈炎發生，無嚴重靜脈炎的發生，靜脈炎發生率20.0%；對照組患者25例中有14例1～2級靜脈炎發生、5例3～4級靜脈炎發生，靜脈炎發生率76.0%(P<0.05)，差異有統計學意義。此研究結果表明實施周圍靜脈泵鉀的流程優化后，有效降低了靜脈炎的發生率，確保了肝硬化患者周圍靜脈泵鉀的護理安全。

3.3 流程優化可降低患者局部疼痛的發生率 流程優化實施后，患者泵鉀疼痛發生率降低，對照組患者25例泵鉀過程中Ⅰ級疼痛10例、Ⅱ級疼痛8例、Ⅲ級4例，患者疼痛發生率88.0%；觀察組中Ⅰ級疼痛5例、Ⅱ級疼痛2例，無Ⅲ級疼痛發生，患者疼痛發生率28.0%(P<0.05)，差異有統計學意義。通過流程優化后，可顯著減輕患者泵鉀治療所帶來的痛苦，提高患者的舒適度及治療依從性。

3.4 流程優化可提高住院患者滿意度 住院患者滿意度是衡量患者就醫感受的金標準，本研究對照組25例患者滿意9例，住院患者滿意度36.0%；觀察組患者泵鉀時進行流程優化實施后，患者靜脈炎發生率下降，治療疾病的同時減少了患者的痛苦，顯著提高了住院患者滿意度，25例患者調查滿意24例，住院患者滿意度96.0%?？梢妼嵤┝鞒虄灮蟊免浕颊邼M意度有很大程度提高，從而提升了住院患者的就醫感受及科室的品質管理。

本研究進行流程優化后，雖然肝硬化患者靜脈泵鉀靜脈炎發生率、疼痛發生率下降，增加了舒適度，提高了患者治療依從性，但是并未完全杜絕相關并發癥的出現，針對泵鉀所致的靜脈炎的預防治療措施還可以尋找更多的方法，如中醫艾灸、中藥貼敷等，可進一步研究。