腹腔鏡膽囊切除術應用快速康復技術的護理體會

陳姝妤，陳曉鈴，周月鳳，胡明華

(1.宣城市人民醫院 a.手術室;b.普外科,安徽 宣城 242000；2.皖南醫學院第一附屬醫院 弋磯山醫院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

快速康復外科(enhanced recovery after surgery)是指根據循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少手術病人生理及心理的創傷應激，達到快速康復的目的。采用ERAS能夠最大程度地減少手術應急，預防器官功能障礙，是目前臨床上比較先進的安全有效的圍手術期護理措施之一[1]。腹腔鏡手術相對開腹手術時間延長，同時與手術醫生的熟練程度也密切相關，有必要對實施該術式的患者進行精心護理[2]。目前，采取腹腔鏡手術已經成為膽囊切除術的首選方式，為了觀察ERAS在腹腔鏡膽囊切除術患者臨床應用中的效果，我們將68例腹腔鏡下膽囊切除術患者的臨床護理觀察結果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 征得宣城市人民醫院醫院倫理委員會的批準后，選擇本院68例腹腔鏡下膽囊切除術患者作為研究對象，起止時間為2016年1月～2018年6月，按照隨機數字表隨機分為觀察組和對照組，觀察組34例，男15例，女19例，平均年齡(43.2±13.5)歲；對照組34例，男14例，女20例，平均年齡(44.7±15.3)歲。兩組行腹腔鏡膽囊切除術的患者在性別、年齡等基線資料指標上的差異無統計學意義(P>0.05)。同時觀察者和對照組的入組條件和排除標準一致。入組條件：① 年齡20～65歲；② 膽囊炎，膽囊結石或膽囊息肉；③ 符合膽囊切除手術指征；④ 無膽道炎癥；⑤ 積極配合醫護工作，遵醫囑活動。排除條件：① 腹腔鏡膽囊切除術中中轉開腹手術；② 有高血壓、糖尿病等慢性疾病及精神病史等。

1.2 方法 兩組患者辦理入院后，對照組患者采用常規護理，觀察組護理措施實行ERAS。對兩組患者的平均住院日、住院費用等指標進行比較，同時依據每位患者填寫的我院“手術患者護理滿意度調查表”，綜合分析該項調查表數據，比較兩組患者對護理滿意度的評價結果。

1.3 快速康復技術指導的外科護理

1.3.1 由責任醫生及護理人員成立快速康復小組，患者入組后，快速康復小組針對不同患者的特點，制定康復計劃。

1.3.2 術前護理 ①心理護理：觀察組通過談話及發放宣傳冊等做好術前宣教以增強患者信心，避免術前術后的不良情緒，介紹腹腔鏡手術微創的效果以及手術前的相關準備工作，鼓勵患者以良好的心理狀態接受手術，盡量避免患者出現焦慮、緊張等不良心理狀態；對照組僅進行相應的健康宣教。②皮膚準備：術前做好臍孔及手術野清洗。③觀察組術前禁食12 h，囑500～1000 mL 10%葡萄糖溶液在術前4 h飲用；對照組常規術前12 h禁食、4 h禁飲。

1.3.3 術中管理 ①術中保暖：觀察組術中使用保溫毯、暖風機等措施保暖，使用溫鹽水沖洗腹腔，保持患者體溫不低于36.0℃，術中注意控制輸液量(<2500 mL)；對照組常規護理。②麻醉方式：觀察組減少或者不使用阿片類藥物，對照組常規麻醉。③手術方式：觀察組和對照組均常規采用腹腔鏡進行手術。

1.4 術后管理 ①術后鎮痛：觀察組術后常規予帕瑞昔布鈉40 mg bid肌肉注射，對照組術后鎮痛方式按需予以哌替啶50 mg肌注；②術后止吐：術后麻醉藥物代謝期間患者常出現惡心、嘔吐現象，觀察組予以格拉司瓊3 mg靜注；對照組若無強烈嘔吐情況，一般不予以特殊處理。③術后康復：觀察組術后早期進食清流質至半流質，早期床上活動，為防止深靜脈血栓，對患者行雙下肢氣壓按摩，24 h內鼓勵并幫助患者術后下床活動；對照組根據自身耐受情況，一般在術后2～3 d下床活動，并根據腹部體征及肛門排氣情況再確定適時給予進食。

1.5 出院標準 患者可以自由下床活動，能耐受疼痛，且已經進食半流質飲食，無需靜脈補液。

1.6 統計學處理 采用統計軟件SPSS 18.0對數據進行對比分析，計量資料以均數±標準差表示，組間分析比較使用t檢驗；計數資料采用百分數或例數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 觀察組和對照組患者手術相關指標比較 結果顯示，觀察組手術后下床活動時間、平均住院日短于對照組(P<0.05)；觀察組平均住院費用低于對照組(P<0.05)。而觀察組和對照組在手術時間和手術后并發癥方面差異無統計學意義(P>0.05)。具體見表1。

表1 觀察組和對照組患者手術相關指標比較

組別手術時間/min下床活動時間/ h手術后并發癥術后平均住院日/d平均住院費用/千元觀察組(n=34)50.41±10.138.76±1.330/342.88±0.818.92±0.79對照組(n=34)51.61±10.6521.68±5.291/346.18±1.6413.58±1.47t0.47613.81110.52016.282P0.6360.0001.000*0.0000.000

注：*Fisher確切概率法。

2.2 觀察組和對照組患者對護理滿意度比較 結果顯示，在心理干預方面，觀察組滿意度高于對照組；在護理水平，護理態度及健康教育方面，兩組護理滿意度差異無統計學意義。具體見表2。

表2 觀察組和對照組患者對護理滿意度比較[n(%)]

組別護理水平護理態度健康教育心理干預觀察組( n=34)34( 100.0)33( 97.1)32( 94.1)31( 91.2)對照組(n=34)32( 94.1)31( 91.2)27( 79.4)23( 67.6)χ20.5150.2662.0495.757P0.4730.6060.1520.016

3 討論

由于醫療技術不斷進步，醫學人文關懷的日漸重視，醫學模式也在不斷發展?；颊邔ψo理服務也提出了更高的要求，腹腔鏡膽囊切除術作為目前腹部最常使用的微創技術之一，提高其圍手術期護理服務對患者恢復及預后有非常重要的意義[3]。ERAS以循證醫學為基礎，是一種系統的、規范的護理模式，近年來展現出了極大的功效，在臨床實踐中得到廣泛的推廣和應用。ERAS通過圍手術期的科學護理干預，使患者在內環境受到最小的影響下，減輕生理、心理的創傷，患者在圍手術期獲得了最優質的服務，大大地促進了接受腹腔鏡膽囊切除術的患者的恢復[4-5]。

如何減少手術創傷的應激是ERAS的核心措施，所以運用ERAS理念及技術，能夠優化圍手術的護理措施，有利于患者克服心理障礙，減輕生理創傷、最大程度減低手術應激，從而達到快速康復、住院時間縮短以及節約住院費用的目的[6]。本研究采用隨機對照，觀察組采用ERAS，減少一切不必要的操作及可能導致的生理心理創傷，與常規護理進行對比，結果發現，觀察組患者恢復快，術后平均住院日縮短，平均住院費用降低，而手術并發癥無明顯變化，護理滿意度得到提高，取得了良好的效果。