一例PCI術后藥物誘導的血小板減少的病例分析

陳聰聰，侯 娟*

（1.內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014010；2.河北醫科大學第四醫院，河北 石家莊 050000）

1 病歷摘要[1]

患者，男，68歲，入院診斷：冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死KillipII級。6月25日入院后給予抗凝藥物肝素鈉0.8 ml+0.9%NS49.2 ml微量泵靜脈注射 6ml/h，抗PLT藥物注射用鹽酸替羅非班12.5 mg+0.9%NS250 ml微量泵靜脈注射8 ml/h，阿司匹林腸溶片100 mg口服1/日，硫酸氫氯吡格雷75 mg口服1/日。6月27日停肝素，加藥那屈肝素鈣7000 iu皮下注射1/12小時，6月28日PLT：218×109/L，6月30日PLT：209×109/L，正常。7月4日在局部麻醉下行PCI術，術中給予肝素7500單位，7月5日PLT降至55×109/L，復查PLT：42×109/L，再次復查PLT：34×109/L，患者血小板進行性下降，考慮藥物誘導的血小板減少，停用替羅非班靜脈泵入及那曲肝素鈣皮下注射，停阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片口服。7月6日PLT：46×109/L，復查PLT：53×109/L，7月7日PLT：59×109/L血小板計數未見明顯下降，繼續給予阿司匹林腸溶片及硫酸氫氯吡格雷片口服抗血小板聚集治療。7月8日PLT：78×109/L，7月9日PLT：120×109/L恢復正常，7月12日PLT：238×109/L。

2 討論與分析

2.1 誘導本例患者血小板減少的藥物。

首先，排除阿司匹林與氯吡格雷?？诜⑺酒チ只蚵冗粮窭字卵“鍦p少的發生率極低（1/15000），多在服藥后2～3個月內發生[2]。該患者入院時開始服用這2種藥物，血小板計數正常，幾天后發生血小板減少，停用相關藥品后血小板未見繼續下降，再次服用阿司匹林與氯吡格雷至出院，血小板逐漸恢復正常。該患者無血栓性血小板減少性紫癜表現，幾天內出現血小板減少，與時間及表現不符。另根據不良反應關聯性評價標準[3]，判斷阿司匹林與氯吡格雷與此患者血小板減少發生的關聯程度為可能無關，排除阿司匹林與氯吡格雷誘發血小板減少的可能。

其次， 替羅非班誘導血小板減少的關聯性為“可能”。替羅非班誘導的血小板減少癥（Glycoprotein IIb/IIIa receptor antagonists induced thrombocytopenia，GIT）的報道隨著替羅非班臨床應用的增加也逐漸增多。GIT多在用藥后1～24 h內發生且具有自愈性，國內報道應用替羅非班后，最早發生GIT的中位時間為12 h，最早為1 h，最晚為96 h[4]。本例患者于入院開始使用替羅非班，第6天血小板計數正常，第11天發現血小板減少，與GIT特點不符。該不良反應與替羅非班用藥時間順序合理；與已知藥物不良反應符合；但其它治療也可造成這樣的結果。根據不良反應關聯性評價標準，判定替羅非班與血小板減少發生的關聯程度為可能。

最終，肝素誘導本例患者血小板減少判定為“很可能”。肝素誘導的血小板減少癥（Heparin induced thrombocytopenia, HIT）是在應用肝素類藥物過程中出現的、由抗體介導的肝素不良反應，血小板計數降低為主要表現，可引發靜、動脈血栓形成，嚴重者甚至導致死亡[5]。在肝素暴露超過4日的患者中HIT的發病率高達5%[6]。目前主要根據4T’s評分來評價患者發生HIT的可能性?？偡?～3分為低度可能，4～5分為中度可能，6～8分為高度可能，對于中、高度可能性患者可進行HIT抗體檢測和血小板功能試驗進行確診[7]。本例患者4T’s評分為4分，為中度可能，由于條件所限，未做肝素/PF4抗體檢測。停藥后血小板恢復正常，后未再次使用，根據不良反應關聯性評價標準，判斷HIT為“很可能”的不良反應。本例患者存在替羅非班與肝素類藥物同時用藥，研究表明，肝素類藥物和替羅非班聯合應用血小板計數下降出現的概率增加[8]。

2.2 藥源性血小板減少癥的治療。

發生HIT后應停用肝素類藥物，并接受非肝素類抗凝藥物治療。推薦的非肝素類抗凝藥物有阿加曲班，達那肝素，來匹蘆定，比伐盧定，磺達肝癸鈉[9]。大多數藥源性血小板減少癥患者無需特定治療，因為停用致病藥物后，血小板計數將迅速恢復[10]。該患者停用可疑藥物后血小板逐漸恢復至正常。

3 總結與建議

臨床在使用多種可導致血小板減少的藥物而出現血小板減少時，正確鑒別對于治療方案的選擇十分重要。臨床藥師應仔細詢問病史、用藥史，監測患者檢查指標，掌握藥物不良反應的判斷標準。當臨床標準提示僅有單一藥物與血小板減少強烈相關時，應在病歷中清晰注明，當疑似藥物為肝素時應進行HIT抗體檢測和血小板功能試驗確診。在使用肝素過程中應警惕HIT的發生，監測血小板計數，觀察有無血栓形成，一旦發現HIT應立即停用肝素，并接受非肝素類抗凝劑治療，防止發生嚴重的血栓并發癥。雖然替羅非班導致的GIT發生率較低，但隨著臨床應用逐漸增加，GIT的報道也并非罕見，應警惕，在用藥期間應注意復查PLT，早發現、早診斷、早處理、確?；颊哂盟幇踩?。