Ki-67、p53及拓撲異構酶-II對結直腸癌肝轉移患者預后的價值

施一翔，劉敬禹，江 旭，劉 航，李 慧，吳林霖，吳 雙，楊繼金

隨著人們生活水平的提高及飲食習慣的改變，我國結直腸癌的發病數及死亡數呈逐年升高的趨勢，目前結直腸癌已經成為我國發病率第3位、病死率第5位的惡性腫瘤[1]。肝臟是結直腸癌最常見的轉移部位，多數患者在發病時已經發生肝轉移。結直腸癌的治療目前主要以外科手術為主，對于結直腸癌同時性肝轉移同期切除術后的患者，預后存在較大差異，目前未發現有明確的標志物與患者術后的復發風險及預后相關。臨床上最常用的結直腸癌預后因素是美國癌癥聯合委員會的TNM分期，其取決于侵入深度、周圍淋巴結及遠處轉移。臨床上發現相同分期的患者預后仍有較大差別，因此單憑TNM分期來預測患者的預后并不準確。近年來，很多分子標記物被發現可能與結直腸癌患者的預后相關。本研究為評估p53、Ki-67以及Topo II的表達水平對于結直腸癌同時性肝轉移患者術后的總生存期(overall survival,OS)及無疾病進展生存期(progress free survival,PFS)的預測價值。

表1 不同臨床特征70例結直腸癌患者p53的表達情況[例(%)]

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年8月至2017年4月在海軍軍醫大學附屬長海醫院肛腸外科行手術治療的結直腸癌伴有同時性肝轉移的患者70例。所有患者手術方案均為同時行腸癌根治術及肝轉移瘤切除術，患者術前均未行放療及化療，術后所有患者常規行全身靜脈化療，化療方案為CapeOx(卡培他濱+奧沙利鉑)，具體劑量：奧沙利鉑130 mg/m2，靜滴，第1天；卡培他濱850 mg/m2，口服，每天2次，第1～14天，每3周重復1次。其中男性43例，女性27例，患者年齡范圍34～82歲，平均年齡61歲，直腸癌肝轉移29例，結腸癌肝轉移41例；病理類型包括：腺癌61例，黏液腺癌9例。隨訪采用住院治療、門診及電話隨訪相結合的方式，截止時間為2018年8月31日。所有病例的腫瘤組織標本用免疫組化方法檢測p53、Ki-67以及Topo II的表達水平。

1.2 檢測方法 組織標本均為術中切除結直腸腫瘤標本，常規取材，取出后用甲醛固定，石蠟包埋保存，4 μm厚連續切片。所有標本由海軍軍醫大學附屬長海醫院病理科進行免疫組化檢測。

1.3 結果判斷 p53、Ki-67、Topo II以細胞核出現陽性染色為陽性表達，隨機取5個高倍鏡視野下觀察，記錄視野內細胞總數及染色細胞數，得出染色率，染色率=(染色細胞數/細胞總數)×100%，染色率<50%記為低表達，染色率>50%記為高表達。

1.4 統計學處理 采用SAS 9.4統計學軟件進行數據處理，采用SPSS 21.0繪制生存曲線，所有檢驗均為雙側。首先對基線變量的3個基因表達變量進行描述性分析，使用例數和率進行描述。然后對每個基線變量的基因表達進行假設檢驗，根據數據的情形使用卡方檢驗、校正的卡方檢驗或Fisher確切概率法。然后對3個基因表達的1年、2年、3年生存率與無進展生存率進行分析，使用KM法繪制生存曲線，使用Log-rank檢驗比較生存曲線。再使用單因素的COX回歸分析來估計每個因素的死亡風險,最后將單因素分析中P<0.05的因素納入多因素COX回歸模型中進行多因素分析，探索死亡風險的影響因素。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 p53、Ki-67以及Topo II的表達水平與結直腸癌患者臨床特征的關系 Ki-67的表達水平在≥60歲患者中表達高于<60歲患者，差異有統計學意義(P<0.05)。p53及Topo II的表達水平與發病年齡、性別無關，差異無統計學意義(P>0.05)。p53、Ki-67以及Topo II在結直腸癌患者的表達水平與發病部位、病理類型、浸潤深度、有無淋巴結轉移均無關，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1～3。

2.2 p53、Ki-67以及Topo II的表達水平與預后的關系 (1)p53的表達水平與預后的關系：p53高表達患者的1年、2年、3年無進展生存率分別為22.22%、13.89%、0，p53低表達患者的1年、2年、3年無進展生存率分別為79.40%、65.21%、65.21%，差異有統計學意義(P<0.05)。p53高表達患者的1年、2年、3年生存率分別為81.58%、51.61%、33.18%，p53低表達患者的1年、2年、3年生存率分別為100.00%、95.00%、83.13%，差異有統計學意義(P<0.05)。結果表明，p53低表達患者的術后無疾病進展率及生存率更高，預后更好。(2)Ki-67的表達水平與預后的關系：Ki-67高表達患者的1年、2年、3年無進展生存率分別為39.76%、26.72%、26.72%，Ki-67低表達患者的1年、2年、3年無進展生存率分別為70.83%、64.92%、0，差異有統計學意義(P<0.05)。Ki-67高表達患者的1年、2年、3年生存率分別為88.27%、65.22%、41.74%，Ki-67低表達患者的1年、2年、3年生存率分別為94.44%、88.54%、88.54%，差異無統計學意義(P>0.05)，但Ki-67低表達患者的生存曲線總體高于Ki-67高表達患者。結果表明，Ki-67低表達患者的術后無疾病進展率及生存率更高，預后更好。(3)Topo II的表達水平與預后的關系。Topo II高表達患者的1年、2年、3年無進展生存率分別為74.19%、67.74%、61.59%，Topo II低表達患者的1年、2年、3年無進展生存率分別為23.75%、7.92%、0%，差異有統計學意義(P<0.05)。Topo II高表達水平的1年、2年、3年生存率分別為100%、92.98%、77.48%，Topo II低表達水平的1年、2年、3年生存率分別為81.64%、54.11%、38.65%，差異有統計學意義(P<0.05)。結果表明，Topo II高表達患者的術后無疾病進展率及生存率更高，預后更好。見圖1。

表2 不同臨床特征70例結直腸癌患者Ki-67的表達情況[例(%)]

表3 不同臨床特征結70例直腸癌患者Topo II的表達情況[例(%)]

注：OS為總生存期，PFS為無疾病進展生存期；A為p53表達水平與PFS的關系，B為p53表達水平與OS的關系，C為Ki-67表達水平與PFS的關系，D為Ki-67表達水平與OS的關系，E為Topo II表達水平與PFS的關系，F為Topo II表達水平與OS的關系圖1 p53、Ki-67以及Topo II的表達水平與預后的關系

2.3 導致患者死亡的危險因素分析 (1)死亡風險的單因素分析：單因素分析結果表明，病灶侵犯肌層、p53高表達、Topo II低表達是導致患者死亡的危險因素。見表4。(2)死亡風險的多因素分析：多因素分析結果表明，p53高表達、Topo II低表達是導致患者死亡的獨立危險因素。見表5。

表4 死亡風險的單因素COX回歸分析

表5 死亡風險的多因素分析

3 討論

根據中國結直腸癌診療規范2017年版[2]，對于同時性肝轉移，如條件允許可根治性切除，建議同步切除結直腸癌原發灶及肝轉移灶。臨床治療中發現雖然手術可做到根治性治療，但仍有些患者短時間內出現復發和轉移，并且這些患者的生存期也相差較大，因此探索影響療效和預測預后的指標對指導臨床治療有重要的意義。

p53基因是17號染色體短臂上的腫瘤抑制基因，主要控制腫瘤的進展[3]。p53通路的激活導致細胞周期阻滯、細胞凋亡或衰老[4]。在正常細胞中，p53可以誘導細胞周期阻斷在G0/G1期，使細胞程序性凋亡，當它發生突變時，調控機制失控，p53會失去監管作用，從而引起細胞周期異常，細胞增殖過多，凋亡減少，從而促進腫瘤的進展。p53的失活很可能是導致結直腸良性腺瘤轉變成為惡性腫瘤的關鍵點[5]。有些研究揭示[6]，相比正常結直腸組織，結直腸癌組織中p53的表達水平更低，但大部分研究[7]顯示結直腸癌組織中p53的表達水平更高。另外，有研究表明腫瘤的分化程度與p53表達水平相關[8]。p53蛋白半衰期較短，正常細胞中表達水平較低，免疫組化法一般檢測不到，但腫瘤組織中p53發生突變后就可以被免疫組化法檢測到。有學者認為p53的表達水平對于結直腸癌患者預后有預測價值，但有數據表明，雖然p53的表達水平與腫瘤大小、病理類型、淋巴結轉移有明顯相關性，然而與結直腸癌患者的長期生存率卻無明顯相關性[9]。本研究結果顯示，p53高表達患者的1年、2年、3年無進展生存率及生存率均低于p53低表達患者，差異有統計學意義，提示p53高表達的患者更易發生復發或轉移，預后更差。

Ki-67是一種核蛋白，與RNA轉錄及細胞增殖相關，細胞分裂增殖期表達水平較高，可反映細胞分裂增殖程度。很多研究顯示Ki-67表達水平與惡性腫瘤進展相關，其中包括乳腺癌、胃腸道腺癌、胃腸道神經內分泌腫瘤[10-11]。有研究顯示[12]，Ki-67的表達水平與結直腸癌肝轉移患者的預后有明顯相關性。張翔等[13]的研究表明，結直腸癌組織Ki-67陽性率明顯高于癌旁正常組織，且Ki-67陽性患者3年存活率明顯低于Ki-67陰性患者。本研究結果與其相符，Ki-67高表達患者的1年、2年、3年生存率均低于Ki-67低表達患者，提示Ki-67高表達患者的腫瘤侵襲性更高，預后更差。

Topo II是一種酶，主要作用是參與DNA的復制、轉錄、翻譯等過程中DNA結構和功能的調節。腫瘤細胞形成耐藥有多種復雜機制，Topo II與耐藥密切相關，Topo II是多種抗腫瘤藥物作用的靶點，Topo II表達水平降低會導致結合靶點減少，從而降低藥物的作用，影響化療的敏感性，產生耐藥性。有研究顯示[14]，結直腸癌組織中Topo II的低表達與奧沙利鉑耐藥有關，高表達患者的生存期長于低表達者，其表達水平的高低是影響患者術后生存期的重要因素。有研究顯示[15]，Topo II高表達的結直腸癌患者，術后復發幾率更低，預后更好。本研究結果與其相符，Topo II高表達患者的1年、2年、3年無進展生存率及生存率均高于Topo II低表達患者，差異有統計學意義，Topo II高表達患者的復發和轉移幾率更低，預后更好。

綜上，結直腸癌肝轉移患者腫瘤組織中p53、Ki-67以及Topo II的表達水平可以作為預測患者接受原發灶及轉移灶同步切除術后療效及預后的指標。p53高表達、Ki-67高表達及Topo II低表達的患者更易發生復發或轉移，預后更差。本研究是回顧性研究且樣本量較少，存在一定的局限性，后續需要擴大樣本量來進一步探討p53、Ki-67以及Topo II的表達水平與預后的關系。