吻合器痔上黏膜環切術聯合多普勒超聲引導痔動脈結扎術治療混合痔的臨床研究

信學禮，宋德余，趙 斌，姚紅亮，王成君，劉 佳

混合痔是痔的主要類型，常伴有出血、脫垂等癥狀。目前臨床治療中重度混合痔最為常用方法是吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)，該手術有成功率高、易操作、治療效果好等優勢，但是對于患者的創傷比較大，術后并發癥比較多?，F代研究表明，混合痔的治療要求是減輕或消除癥狀，緩解病理生理性的改變，而不是根治已經發生病理改變的肛墊[1]。超聲引導下痔動脈結扎術(doppler-guided hemorrhoid artery ligation，DG-HAL)是臨床上治療痔瘡的新型微創治療方法。該手術過程配有肛門鏡和超聲多普勒探頭，在多普勒超聲指引下找到痔動脈，對其進行縫合或結扎，阻斷血液流動，進而降低痔體內壓；該技術是集超聲波探查、縫扎手術為一體的新的診療技術，可以有效地止血、萎縮痔體[2]。本文探討了PPH聯合DG-HAL治療混合痔的臨床效果，旨在為混合痔的治療提供更多方案。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取2016年1月至2018年2月在哈勵遜國際和平醫院診治的混合痔患者。納入標準：知情同意且簽署知情同意書的20～70歲患者；均通過癥狀、觸摸、影像學檢查確診為混合痔；臨床癥狀包括出血、不同程度疼痛以及痔塊脫垂等；分期均為Ⅱ～Ⅳ期。排除標準：腦血管、造血系統、腎、肝等原發性嚴重疾病患者；炎性痔瘡、妊娠、腸道感染、肛門狹窄等疾病患者。最終168例混合痔患者納入研究，隨機分為觀察組與對照組，每組84例。本研究經醫院倫理委員會批準。2組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 治療方法為PPH，患者采用骶麻或連續硬膜外麻醉，患者截石位擺放，消毒術野皮膚，鋪無菌巾，擴肛，探查痔核的分布、狀態、大小等，于齒狀線上2～3 cm直腸黏膜處縫合包線，吻合器開至最大，將吻合器頭端伸至荷包線上方，收緊荷包線。拉緊牽引線，使盡可能多的直腸黏膜進入吻合器空槽中，激發吻合器，切割吻合直腸黏膜，個別出血點給予縫扎止血。肛管內放入含凡士林的紗布，膠布固定，術畢。術后使用抗生素1 d，8 h后患者開始進食。

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較

1.2.2 觀察組 給予PPH聯合DG-HAL，采用骶麻或連續硬膜外麻醉，采用截石位，消毒術野皮膚，前半程手術方式同對照組。后半程手術在吻合口上方，進行DG-HAL。首先將多普勒的探頭放在吻合口上方，然后從前正中線開始緩慢轉動超聲探頭尋找痔動脈，當探頭觸碰到痔動脈表面時，可聽到動脈的聲音信號。使用可吸收縫線(3-0號)透過探頭的內窗，結扎痔動脈。在安全范圍內(深度為8 mm)對血管進行結扎。檢查無出血后，將凡士林紗布肛管置入直腸腔內吻合口處，術畢。術后使用抗生素1 d，8 h后患者開始進食。

1.3 觀察指標

(1)記錄2組患者手術和術后住院時間及術中出血量等。(2)療效標準在術后1個月進行評定。痊愈：痔塊的脫垂、便血等癥狀和體征消失，全部痔核消失或萎縮；顯效：痔核縮小或萎縮50%以上，癥狀、體征改善明顯；無效：病情惡化、未能達到上述標準?？傆行?[(痊愈+顯效)/本組例數]×100.0%。同時記錄2組術后1個月的混合痔復發情況。(3)記錄2組術后14 d的并發癥發生情況，包括殘留贅皮、創面水腫、出血、疼痛等。(4)所有患者在術后1 d與術后14 d進行疼痛視覺模擬(VAS)評分，以0～10分計分，分數越高疼痛越重。(5)記錄2組患者手術前后1個月最小舒張期末血流速度(EDV)和收縮期峰值流速(PSV)等肛管血流動力學指標。

1.4 統計學處理

用SPSS 20.0統計軟件做統計學處理，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術指標

觀察組手術時間較對照組延長，但觀察組術后住院時間和術中出血量優于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組與對照組患者圍手術指標對比(x±s)

2.2 術后并發癥情況

觀察組術后14 d的創面水腫、殘留贅皮、出血、疼痛等并發癥發生率為7.1%，對照組為28.6%，觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對照組患者術后并發癥發生情況(例)

2.3 疼痛評分變化

與術后1 d相比，術后14 d時2組患者的疼痛評分都顯著降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；術后14 d觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組與對照組患者術后1 d和14 d的疼痛評分對比(分，x±s)

2.4 總有效率與復發率

比較2組術后1個月總有效率，觀察組為97.6%，高于對照組92.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。2組復發率，觀察組為0，低于對照組的7.1%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 觀察組與對照組患者術后總有效率與復發率對比(例)

2.5 肛管血流動力學指標變化對比

2組患者肛管PSV與EDV值術后1個月都明顯低于術前1 d，差異有統計學意義(P<0.05)；且觀察組術后1個月PSV與EDV值低于同時間對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 觀察組與對照組患者肛管血流動力學指標手術前后變化對比(cm/s，x±s)

注：PSV為收縮期峰值流速，EDV為最小舒張末期血流速度

3 討論

環狀混合痔的病變范圍較廣，嚴重時會導致便秘、貧血和疼痛等癥狀，對患者的生活質量有不同程度的影響。目前PPH是臨床治療中重度混合痔的主要方法，但術后容易存在疼痛、出血等嚴重并發癥[3]，特別是術后大出血，嚴重時可影響患者生命。DG-HAL能準確地對痔動脈進行縫合或結扎，使經過吻合口動脈血流減少，從根本上解決術后大出血的發生。本研究所有患者手術均完成順利，研究發現觀察組術中的出血量和術后住院時間明顯少于對照組(P<0.05)。觀察組術后14 d并發癥發生率為7.1%，低于對照組28.6%(P<0.05)。這表明PPH聯合DG-HAL的應用能減少直腸黏膜吻合處血液供應，減少術后大出血等嚴重并發癥的發生。在PPH后行DG-HAL能增強治療效果，從肛墊下移原理上，多處點狀縫扎動脈，增加了固定上提肛墊的點位，更好地防止肛墊下移，改變痔發生的病理基礎，更好地防止痔的復發；從血管靜脈曲張理論上，動脈結扎術阻斷了痔核血液供應，可促進痔核的消退、避免術后出血等并發癥。多普勒超聲不僅能更為準確并快速地定位到痔動脈[4]，還能觀察痔動脈局部血管深度，使結扎點處于無痛部位，進而達到精準、微創、無痛的效果，達到外科微創手術要求[5]。

國內多項研究表明，痔上黏膜環切術治療混合痔最嚴重的并發癥是術后發生大出血，多發生于術后24 h及術后1個月內，前者多因術中止血不徹底，而后者多為術后吻合口炎癥、大便干燥引起的機械性損傷等引起[6]。本研究中比較2組術后1個月總有效率，觀察組為97.6%，高于對照組92.9%(P<0.05)。2組復發率觀察組為0，低于對照組7.1%(P<0.05)。這說明DG-HAL能有效地控制痔塊血流及通過黏膜切割吻合處血流，減少出血及痔的復發，同時并不明顯增加創傷，能減少術后復發和疼痛，促進療效。本研究顯示，術后1個月2組患者肛管PSV與EDV值明顯低于術前1 d(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。從機制上分析，所有痔上動脈結扎后，血液流入/流出比降低[7]，出血的血管可能被縫扎阻斷，符合解剖生理學的要求[8]。

綜上所述，相對于單純PPH，PPH聯合DG-HAL治療混合痔能改善肛管血流動力學，更好地控制手術創面及痔動脈供應的血流，能減少術后并發癥，從而提高治療效果。