碗狀口顯微喉鉗在支撐喉鏡手術止血中的應用

馬力學，趙 波，邵 巖，石立坤，婁麗娜

支撐喉鏡現已廣泛用于下咽部及喉部疾病的手術治療，但是遇到劇烈出血情況，處理比較麻煩，嚴重者可能導致大量出血或發生窒息，從而危及生命。1991年1月至2018年12月，筆者應用碗狀口顯微喉鉗聯合電凝設備進行手術創面止血237例，取得良好的止血效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對象為1991年1月至2018年12月海軍試驗訓練基地醫院耳鼻咽喉科采用支撐喉鏡治療下咽部及喉部疾病的患者，按照術中是否應用碗狀口喉鉗止血分為對照組和治療組。治療組：應用碗狀口顯微喉鉗電凝止血，患者237例，其中男73例，女164例；年齡25～81歲，平均年齡45.2歲；手術分類包括：會厭谷囊腫摘除術165例，舌根囊腫摘除術25例，梨狀窩各種良性病變切除術15例，下咽側壁乳頭狀瘤切除術21例，梨狀窩各種早期惡性病變切除術7例，聲帶麻痹行一側勺狀軟骨切除術4例。對照組：未采用碗狀口顯微喉鉗電凝止血，患者240例，其中男81例，女159例；年齡30～69歲，平均年齡42.5歲；手術分類包括：會厭谷囊腫摘除術164例，舌根囊腫摘除術24例，梨狀窩各種良性病變切除術18例，下咽側壁乳頭狀瘤切除術25例，聲帶各種早起病變切除術6例，聲帶麻痹行一側勺狀軟骨切除術3例。對照組與治療組疾病譜無明顯差異，患者一般情況差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均實施支撐喉鏡手術，采用全身麻醉，放入支撐喉鏡后，顯微鏡下利用喉顯微手術器械進行喉部和下咽部手術。切除病變后，創面輕微滲血一般不用處理，或者用腎上腺素棉球壓迫3～5 min止血，觀察數分鐘后出血停止即可。若發現出血為噴射狀、泉涌狀或者滲血不止，判斷出血為動脈、靜脈破損或滲血嚴重所致，則根據出血部位角度不同，吸引器洗凈周圍血液，采用直的或翹頭碗狀口顯微喉鉗夾住出血血管或滲血組織，助手用電刀接觸在支撐喉鏡外面的喉鉗尾部，按壓電凝按鈕凝固出血組織，電凝輸出功率20～30 W，每次凝固時間2～5 s，凝固1次或數次，直至出血完全停止，出血局部組織顏色轉白即可。將應用碗狀口喉鉗止血的患者作為治療組。在病變切除后因創面出血少，創面出血自行停止，或者使用含有少許腎上腺素的棉球壓迫創面數分鐘后出血自行停止，未使用碗狀口顯微喉鉗電凝方法止血的患者為對照組。

1.3 評定方法 止血效果主要是觀察術后出血情況，根據出血發生時間分為原發性出血和繼發性出血。術后24 h之內的出血為原發性，超過24 h的出血為繼發性。2組患者術后疼痛感覺程度的評判主要是根據患者主觀判斷，分為無疼痛、輕度疼痛、中度和重度疼痛。2組患者術后疼痛程度采集用醫用疼痛尺進行測量，醫用疼痛尺為1～10的格尺，表示疼痛從無到極度疼痛，讓患者判斷自己疼痛所在的數字位置。記錄每例患者術后疼痛數字。2組患者術后平均住院天數的計算從術后第1天開始至出院。

1.4 統計學處理 應用SPSS 21.0進行數據分析，2組數據均為計量資料，以均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用配對t檢驗。檢驗水準α為0.05。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

對照組應用常規治療方法的240例患者術中無額外電凝損傷，術后正?；謴?，出院前喉鏡檢查無異常。治療組采用碗狀口顯微喉鉗鉗夾出血組織電凝止血方法的237例患者全部有效，術后住院期間及出院后無再發出血狀況。與未采用鉗夾出血組織并進行電凝的對照組比較，治療組術后疼痛程度和術后平均住院天數差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。治療組術后1周喉鏡復查，均未見局部出血、潰爛、難以愈合及組織壞死現象。

表1 治療組與對照組術后疼痛程度及術后平均住院天數比較(x±s)

3 討論

支撐喉鏡下進行喉部和下咽部手術，配合手術顯微鏡操作，術野直觀清晰，雙手進行操作邊吸引邊完成手術，及時清理周圍血液和手術煙霧，手術時間短，術后反應輕，是安全有效的一類手術。但是遇到出血兇猛的病例，因為手術位置較深，術野暴露較差，普通電凝設備難以通過支撐喉鏡進入術區，止血困難。筆者采用碗狀口顯微喉鉗進行喉部和下咽部創面止血，方法可靠。其優點是一簡單實用，只需連接普通電凝設備即可；二是經濟節約，不另外收取費用，減輕患者經濟負擔；三是止血效果可靠，只需用喉鉗夾準責任血管并施行電凝即可，必要時施以重復電凝，一般時間在數分鐘之內完成；四是無嚴重并發癥產生，通過術后觀察，237例治療組患者無術后創面感染、持續不愈的潰瘍、頑固性疼痛、復發出血病例。

使用碗狀口喉鉗進行術中止血要注意的問題有以下幾點。一是看準出血的責任血管，不要盲目鉗夾出血部位組織，否則難以達到止血效果，可以先牽拉起松弛的下咽部黏膜組織，方便于尋找責任血管，如果先把責任血管表面軟組織凝固結痂，則不利于查找深部的責任血管。二是伸入術區的喉鉗在開動電凝設備時不能觸碰支撐喉鏡，防止金屬導電而燒傷口腔及咽喉部黏膜組織；三是掌握好電凝的功率和時間，通常功率控制在20～30 W之間，時間則由術者掌握，通常在2～5 s；四是盡量不用其他形狀開口的喉鉗，多用碗狀口喉鉗，增大接觸面積，提高凝固效果。三角喉鉗或鱷魚嘴狀喉鉗因為頂端接觸面積過小，可能導致被夾持的組織脫出或組織被瞬間燒毀，結果出血難以控制或導致出血量加大，因此盡量少用。

目前臨床用于支撐喉鏡術中止血設備較多，包括低溫等離子射頻消融凝固止血法[1]、彭氏手術器械止血法[2]、激光手術器械凝固止血[3]等，各有利弊。本文所述方法止血效果肯定、簡單經濟、無并發癥，尤其適合基層醫院?？漆t生使用。