經鼻高流量加溫濕化吸氧與無創機械通氣在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用

劉慧梅，徐世林

慢性阻塞性肺疾病(COPD)作為一種高發性呼吸系統疾病，以氣流受限不完全可逆為主要特征，可引發多種癥狀、體征，對患者健康及生命安全有較大影響。COPD病程遷延，可反復發作，急性加重期患者癥狀出現急性惡化，呼吸困難加劇，若未及時干預，可能造成患者死亡。在COPD急性加重期患者的治療、護理中，及時、有效改善患者呼吸狀況具有重要意義，其中呼吸支持方式的選擇至關重要。本研究對COPD急性加重期治療及護理中應用經鼻高流量加溫濕化吸氧與無創機械通氣進行對比分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月至2018年5月長海醫院虹口院區收治的82例COPD急性加重期患者為研究對象。納入標準：意識清楚，無交流障礙；符合COPD急性加重期診斷標準[1]；血流動力學穩定；經該院倫理委員會審查并批準；患者及家屬知情且同意。排除標準：合并其他呼吸系統疾病者；肝、心、腎、腦等重要臟器嚴重功能不全者；氣道阻塞或分泌物過多；精神疾病患者；休克、心律失常者。82例患者以隨機數字表法分組，A組：41例，男性25例，女性16例；年齡(65.2±5.3)歲，范圍42～83歲；COPD病程(14.3±2.8)年，范圍5～23年；臨床分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級22例。B組：41例，男性26例，女性15例；年齡(65.2±5.2)歲，范圍45～81歲；COPD病程(14.2±2.8)年，范圍6～22年；臨床分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級23例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 A組行經鼻高流量加溫濕化吸氧，采用新西蘭Fisher & Paykel公司生產的專用呼吸管路、MR850溫化濕化器及空氧混合儀，氣體加溫至37 ℃，100%相對濕度，流量20～40 L/min，吸入氧濃度30%～50%。B組行無創機械通氣，面罩連接無創呼吸機，采用自主/時間控制通氣(S/T)模式，呼氣壓力為4 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，吸氣壓力為8 cmH2O，根據患者具體情況，對參數予以調整。期間2組患者均給予：(1)心理護理。COPD患者在心理方面存在一些問題，如緊張、抑郁等不良心理反應均會對臨床治療產生一定程度的影響。(2)注重加強COPD的健康宣教，包括COPD的相關知識教育，自我護理細節教育以及如何配合治療等方面的健康宣教，可采取形式多樣的健康宣教形式。(3)綜合護理，對呼吸頻率、心率等生命體征予以監測；嚴格遵醫囑給予藥物；加強心理干預，對呼吸支持的必要性及相關原理進行講解，耐心解答患者疑問，多給予鼓勵與安撫；根據患者具體情況選擇營養支持方式；加強并發癥預防：①無創機械通氣患者避免張口呼吸機吞氣，避免胃腸脹氣，治療間隙適當飲水，患者在摘掉面罩后，對面罩壓迫部位進行按摩，避免發生皮膚紅腫及潰瘍。對于出現胃腸脹氣患者，護理人員應指導其取半臥位，以減輕對膈肌壓力，同時對腹部進行按摩或熱敷，嚴重者可遵醫囑給于藥物。②經高流量加溫濕化吸氧患者合理選擇鼻導管，鼻導管內徑<鼻孔內徑的50%，避免漏氣及鼻黏膜損傷，并妥善固定，固定采用裁剪為2 cm寬，6 cm長的水膠體敷料貼，對管路予以嚴格管理，定期更換濕化器中用水，每周更換管路，防止感染。對于出現鼻面部壓傷患者，護理人員需每隔4 h松開面罩20 min左右，必要時可給于敷料保護。對于出現排痰障礙者，護理人員應通過不同方法協助其排痰，必要時可行人工吸痰或霧化稀釋痰液。

1.3 觀察指標 分別于干預前、后抽取患者橈動脈血2 ml，以丹麥雷度ABL800血氣分析儀對二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)予以測定，同時測定患者干預前、后心率(HR)及呼吸頻率(RR)。記錄患者呼吸支持時間、呼吸治療費用及呼吸治療期間對患者的心理干預次數。以視覺模擬法(VAS)[2]對患者通氣舒適度予以評估，在紙上劃10 cm橫線，橫線兩端分別為0分與10分，1 cm代表1分，患者根據自我感受在橫線相應位置標注，≤2分為優，3～5分為良，>5分為差?；颊叱鲈呵?，填寫自制護理滿意度調查問卷，包括滿意、一般、不滿意。觀察2組并發癥發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對數據進行處理，計數資料以率表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血氣分析指標及HR、RR 干預前2組患者PaO2、PaCO2、HR、RR差異無統計學意義(P>0.05)。經干預后，2組上述指標均有明顯改善，與干預前比較差異有統計學意義(P<0.05)；干預后2組上述指標組間對比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組干預前后PaO2、PaCO2、HR、RR對比(x±s)

注：與本組干預前對比aP<0.05。A組為經鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創機械通氣治療組。PaO2為氧分壓，PaCO2為二氧化碳分壓，HR為心率，RR為呼吸頻率。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 通氣情況 與B組對比，A組呼吸支持時間、呼吸治療費用及心理干預次數均明顯減少(P<0.05)，見表2。

表2 2組呼吸支持時間、呼吸治療費用、心理干預次數對比(x±s)

注：A組為經鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創機械通氣治療組

2.3 舒適度 A組通氣舒適度優良率為95.12%，與B組75.61%對比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組通氣舒適度對比[例(%)]

注：與A組比較χ2=6.248，aP<0.05。A組為經鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創機械通氣治療組

2.4 護理滿意度 A組護理滿意率為97.56%，與B組82.93%對比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組護理滿意度對比[例(%)]

注：與A組比較χ2=4.987，aP<0.05。A組為經鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創機械通氣治療組

2.5 并發癥發生率對比 A組并發癥為4.88%，與B組21.95%對比，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 2組并發癥發生率[例(%)]

注：與A組比較χ2=5.145，aP<0.05。A組為經鼻高流量加溫濕化吸氧治療組，B組為無創機械通氣治療組

3 討論

COPD是一種嚴重的呼吸系統疾病，多發于老年患者，吸煙人群以及存在基礎肺部疾病患者。COPD患者氣道阻塞且氣流受限，導致阻塞性的通氣障礙并發生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，嚴重時導致呼吸衰竭[3]。COPD具有較高死亡率，其中急性加重是導致患者死亡主要原因，COPD急性加重期患者在短期內出現喘息、咳嗽、氣促加重，痰量明顯增加，需及時予以干預。COPD急性加重期患者呼吸力學異常，導致呼吸負荷與耗氧量明顯增加，從而超出呼吸自身代償能力，有效肺泡通氣無法維持，極易出現呼吸衰竭。有數據顯示，在急性加重期患者中，80%～90%存在呼吸衰竭[4]。因此在COPD急性加重期臨床護理中，選擇有效的呼吸支持方式至關重要。目前臨床常用呼吸支持方式包括高流量加溫濕化吸氧、有創機械通氣、無創機械通氣等。

無創機械通氣是當前最為常用呼吸支持方式之一，無需建立人工氣道，創傷性相對有創通氣操作簡單、創傷小，且呼吸機相關性肺炎等并發癥發生風險低。但無創機械通氣密閉性及穩定性相對較差，需保障鼻罩或面罩與患者完全貼合，對患者配合度要求較高，且影響舒適度[5]。另有研究發現，在無創機械通氣中，部分患者依從性差、耐受性不佳，常自行取下鼻面罩，影響臨床治療，需護理人員加強心理干預及健康宣教[6]。正是因為這些不利因素，如何高效治療患者同時增強患者耐受的呼吸支持方式成為新的研究熱點。經鼻高流量加溫濕化吸氧一直以來通常被臨床用于治療新生兒及嬰幼兒的呼吸衰竭的治療，近年間由于其穩定、舒適、高效的治療效果，越來越被臨床醫師所重視并應用于成人的氧療[7]，經大量臨床研究，發現可將氧氣完全濕化，并加溫至37 ℃，不僅能保障氣道黏膜纖毛功能，同時可提高患者舒適度，減少鼻腔干燥、誤吸等情況發生。另一方面，經鼻高流量加溫濕化吸氧可通過輸送高流量氣體，降低吸氣阻力，減少呼吸做功，避免呼吸疲勞[8-9]。有學者認為，相比于無創機械通氣，經鼻吸氧能減輕患者拘束閉塞感，對進食、飲食等影響較小，患者接受度更高[10]。

本研究中，A組患者應用經鼻高流量加溫濕化吸氧，B組應用無創機械通氣，結果顯示2組干預后PaO2、PaCO2、HR、RR均較干預前有顯著改善，2組組間對比無明顯差異，提示2種呼吸支持方式均可有效改善患者氧合狀態。但A組呼吸支持時間、呼吸治療費用及心理干預次數均較B組減少，且A組通氣舒適度優良率及護理滿意率分別達95.12%、97.56%，顯著高于B組，同時A組并發癥發生率為4.88%，明顯較B組低，表明經鼻高流量加溫濕化吸氧在提高患者舒適度、降低并發癥發生概率、促進患者康復、減少護理工作量及提高患者護理滿意度方面，更具優勢。

綜上所述，經鼻高流量加溫濕化吸氧與無創機械通氣用于COPD急性加重期治療護理中，均有確切效果，但前者可提高舒適度、縮短治療時間、減少護理工作量、改善患者護理滿意度、降低并發癥發生風險，具有更高的臨床價值。