視覺運動想象聯合肌電觸發功能性電刺激對腦卒中上肢運動功能的影響

紀紅，許莉莎，宮為大，張鳳平，許鳳麗，趙瑩

腦卒中作為臨床上常見的腦血管病變，常好發于老年人，病人發病后往往會出現病側肢體功能障礙，嚴重影響了病人的生活質量，致殘率較高。因此改善上肢的運動功能、避免遺留上肢后遺癥也逐漸得到臨床醫師的重視。本研究通過觀察視覺運動想象聯合肌電觸發功能性電刺激（EMG-Triggered-MES）治療腦卒中上肢運動障礙，取得滿意療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取蕪湖市第一人民醫院2015年1月至2017年12月收治的60例腦卒中伴有上肢運動功能障礙的病人作為研究對象，將所有病人采用隨機數字表法分為兩組，每組各30例。對照組病人給予常規康復治療的基礎上加以EMG-Triggered-MES；觀察組在常規康復治療及EMG-Triggered-MES的基礎上加以視覺運動想象（Visual motor imagery，VMI）治療。納入標準：①所選病人均符合中國腦血管病防治指南與共識［1］；②所選病人均使用MRI或者CT進行影像學檢查，并確定診斷；③初次患腦卒中，無明顯情緒障礙；④病人及其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。⑤既往未進行過類似研究的；⑥使用視覺運動想象問卷（Motor imagery questionnaire，MIQ）進行評分均不低于25分；⑦簡易智力狀態檢查量表（Minimental State Examination，MMSE）大于22分。排除標準：①血壓控制不穩定者，安靜時＞150/100 mmHg；②聽理解障礙，不能對本次研究進行配合的；③上肢出現嚴重肩痛或者是患有肩手綜合征的病人；④累及雙側肢體功能障礙者；⑤既往有中風病史；⑥合并有其他神經系統疾?。ㄈ缗两鹕。┱?；⑦上肢肌肉骨骼損傷者。所選各組病人在年齡、性別、病程、中風類型、偏癱側等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 腦卒中伴有上肢運動功能障礙的病人60例一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 上肢常規康復治療 病側上肢肌張力降低者，采用關節擠壓、深感覺輸入、叩擊、關節負重、Bobath握手輔助主動運動等促進肌張力恢復；上肢肌張力增高者，采用牽伸治療、上肢抗痙攣肢位擺放、運動控制訓練、協調性訓練、滾筒作業、關節活動范圍訓練等控制肌張力訓練。

1.2.2 肌電觸發功能性電刺激（EMG-Triggered-MES） 病人取坐位，伸肘訓練時上肢放于OT桌，肩前屈90°，屈肘90°，前臂中立位；伸腕訓練時前臂旋前位。乙醇擦拭貼敷電極區皮膚脫脂，使用生物刺激反饋儀（加拿大MyoTrac Infiniti Encoder，SA9800），采用肌電觸發功能性電刺激模式，使用自粘電極分別貼置于肱三頭肌腹、鷹嘴上3 cm；伸腕肌腹、前臂伸側距腕橫紋3 cm處，將參考電極放置在兩個刺激電極之間。將刺激參數設置為40 Hz，波寬設置為200μs，刺激持續時間以及間歇時間分別為8 s與10 s，刺激強度為15～35 mA，根據病人耐受情況調整。訓練共分為三個步驟，第一步使病人集中注意力觀察屏幕肌電信號，根據生物反饋儀指示語完成相應動作，病人主動最大用力完成腕背伸和伸肘動作時采集的肌電分值，連續采集3次，取平均值。第二步，檢測電刺激誘發伸腕、伸肘的閾值，并囑病人認真感受肌肉收縮的感受。第三步病人根據生物反饋儀提示語放松，根據病人的肌力情況調節儀器的刺激強度。對病人重復以上3個步驟的治療，每天進行1次，每次20 min。每周進行6 d訓練，共訓練6周。

1.2.3 視覺運動想象（VMI）訓練 治療前先向病人說明VMI訓練內容和注意事項，確定病人能理解并執行。病人于舒適、安靜的治療室，平臥位，囑病人閉上眼睛，由治療師指導病人治療前先放松2～3 min，治療師發出動作指令并讓病人想象該動作，將每個指令進行動作分解并說明，但不需要出現實際動作，然后病人進行動作想象，治療時間約為5～10 min，VMI訓練完成之后，使用2 min時間讓病人放松，每次治療共20 min。每天1次，每周進行6 d訓練，共訓練6周。具體訓練程序見表2。

表2 視覺運動想象（VMI）訓練程序表

1.3 觀察指標 使用Fugl-Meyer上肢運動功能評定（Fugl-Meyer Assessment，FMA），上肢功能評定包括4個內容，33項，分別包括上肢各個關節的屈曲、協同、關節活動度、穩定性和協調性，每項評分0～2分，滿分66分，分數越高說明上肢運動功能越好；改良Barthel指數量表（Modified Barthel，MBI），評定內容包括10項：大便、小便、用廁、修飾（個人衛生）、進食、轉移、平地步行、穿著、上下樓梯、洗澡，滿分100分，對病人治療前后的日常生活能力（ADL）進行評定；肌電生物反饋記錄伸肘肌、伸腕肌肌電均值。

1.4 統計學方法 本組數據均經SPSS17.0軟件處理分析，計量資料采用±s表示，組間及組內比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療前，觀察組和對照組的FMA評分、肌電平均值、MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療6周后，觀察組、對照組上肢運動功能的FMA評分、肌電平均值、MBI評分明顯優于治療前，組內比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療6周后，觀察組病人上肢運動功能的FMA評分、肌電平均值、MBI評分均優于對照組病人，組間對比差異有統計學意義（P＜0.05）。具體數據見表3。

表3 腦卒中是否采用視覺運動想象治療FMA評分、肌電均值、MBI評分變化情況/± s

表3 腦卒中是否采用視覺運動想象治療FMA評分、肌電均值、MBI評分變化情況/± s

注：FMA評分為上肢運動功能評分，MBI為改良Barthel指數量表

FMA評分/分伸肘肌電均值/μV伸腕肌電均值/μV MBI評分/分例數30 21.58±3.22 30.01±3.69-5.001 0.001 27.80±10.97 56.70±16.83-4.571 0.002 72.69±17.14 100.01±15.20-3.729 0.006 67.14±7.41 77.10±6.58-3.286 0.011 30組別對照組治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值治療前組間比較t值P值治療后組間比較t值P值21.36±3.02 41.02±3.54-1.736 0.000 72.14±16.48 120.36±35.87-4.035 0.004 28.70±11.24 71.20±14.19-7.0418 0.000 67.98±8.14 88.45±3.56-6.002 0.000-0.064 0.951 0.419 0.686-0.209 0.840-0.748 0.476-4.212 0.003-7.036 0.000-3.170 0.013-2.885 0.021

3 討論

腦卒中引起的上肢運動功能障礙，在心理上、精神上和身體上均給病人帶來沉重的壓力。上肢運動功能障礙的治療在康復治療過程中，難度大，見效慢，周期長，為臨床工作中需要解決的難題。臨床康復治療常采用運動療法、作業療法、神經肌肉電刺激、針灸等方法來改善上肢的功能，仍有部分病人功能恢復不理想。

EMG-Triggered-MES是將肌電生物反饋和功能性電刺激結合一種治療方法，臨床用以改善癱瘓肌肉的功能。通過表面電極收集的肌電信號，使用電子信息技術將肌電信號放大，轉化為圖形、圖像形式反饋給病人和醫護人員，通過主動的有意識的控制和改變。在電信號與預設閾值相一致或者是超過預設閾值時，肌電儀會自動發出電刺激，促進病人患肌收縮，完成設定動作，使病人的肌肉活動朝向設定的目標方向改進。采集到的肌電分值反應單位時間內收縮的肌肉狀態，可提示肌肉力量。生物反饋療法可以通過主動意識控制訓練，使主動肌與拮抗肌之間形成協調性的動作，促進中樞神經系統的潛在性突觸的激活，并形成新的突觸聯系，出現新的感覺興奮痕跡，對神經環路進行重建，提升臨床治療效果［2］。本研究結果顯示EMG-Triggered-MES聯合常規康復治療，6周時與治療前對比FMA、肌電均值、MBI均明顯提高，病人的上肢運動功能得到恢復，生活質量改善。吳運景等［3］對30例偏癱上肢功能障礙的病人，采用生物反饋治聯合康復治療4周，觀察FMA、MBI、肌電均值，結果發現生物反饋聯合康復治療滿意明顯，上肢運動功能得到明顯改善。高亞南等［4］研究60例腦卒中病人上肢功能，采用肌電觸發神經肌肉刺激與常規康復治療組對照，發現肌電觸發神經肌肉刺激早期應用可以顯著改善上肢腕背伸功能，提高日常生活能力。有學者研究認為在腦卒中病人早期使用生物反饋和電刺激治療，可以顯示改善中風病人上肢功能，神經傳導速度均有改善［5-7］，可見生物反饋治療對于腦卒中偏癱上肢功能恢復是確實有效。

運動想象根據形式分為動覺運動想象（Kinesthetic motor imagery，KMI）和VMI。KMI是病人想象自己實際完成整個動作；VMI主要是利用中樞神經系統已經存儲的運動記憶，通過視覺運動想象的方式假設執行實際活動，由于視覺運動想象與實際運動的均會激活大腦皮質某一特定運動區，病人作為一個旁觀者來想象他人執行動作指令，比較KMI來說，訓練難度較小，病人更容易完成該項治療。曹克勇等［8］研究90例腦卒中偏癱病人，其中一組為運動想象組30例病人，治療4周和8周時評定FMA、Carroll手功能評定、MBI評分，結果發現治療后3個觀察指標均有改善，且8周治療效果好于4周時。王海橋等［9］采用運動想象結合針刺治療改善腦卒中松馳性癱瘓上肢的MAS及運動功能發現療效明顯優于針刺治療。Grabherr等［10］研究25例病人分為運動想象組和實際運動組，結果提示運動想象組療效優于實際運動組，證實運動想象在偏癱上肢功能恢復中擁有更好的治療效果，該研究設計為運動想象組每次先進行運動想象，然后每次由治療師將病人手放置剛進行運動想象的動作3位置上，進行評估該想象效果，而非到達實驗終點一次性評估，筆者認為該訓練方法療效更佳。

本研究顯示VMI及EMG-Triggered-MES聯合應用對促進腦卒中病人上肢功能恢復具有協同促進作用。我們研究發現治療6周后觀察組病人的上肢運動功能改善以及患側伸肘、伸腕肌電均值的改善效果均優于對照組。Malouin等［11］研究運動想象可以改善亞急性期中風病人的肢體功能，運動想象聯合傳統康復治療療效優于傳統康復治療。高家歡等［12］對45例腦卒中偏癱上肢運動障礙病人分別采用視覺運動想象和動覺運動想象進行訓練，結果認為兩種治療方法均可提高病人上肢運動功能。謝鎮良等［13］研究發現運動想象加肌電生物反饋兩種治療方法同時應用療效優于的單獨應用一種方法的對照組，與本研究的結果相同。本研究中視覺運動想象治療與實際動作訓練為非同步進行，取得滿意療效。但是有研究認為運動想象訓練的同時進行實際動作療效好于單純運動想象，效果更理想［14］。

目前有學者利用運動想象通過腦-機接口設備訓練方法改善腦卒中病人肢體運動功能，主要采用大腦-計算機接口設備（Brain-computer interface，BCI），屏幕顯示模擬訓練場景，病人進行模擬運動想象動作，使用腦電圖或功能磁共振來記錄、觀察大腦皮層電活動，觀察運動想象訓練時及訓練大腦皮層腦功能活動情況，來評價運動想象訓練效果，此方法較病人閉眼進行運動想象要更為生動，效果更理想［15-17］。王會才等［18］采用常規康復治療及常規治療加用康復機器人對上肢功能障礙進行治療，結果發現聯合康復機器人組的病人上肢功能改善更明顯，并發現上肢的神經傳導速度正中神經、尺神經、橈神經的傳導速度均明顯提高。經顱直流電近年在康復科漸被廣泛應用，車興旺等［19］采用經顱直流電聯合運動想象治療腦卒中上肢運動障礙發現治療FMA、MBl分值均明顯改善。

綜上所述，對于腦卒中上肢運動障礙的病人，使用VMI聯合EMG-Triggered-MES進行治療，能夠明顯改善臨床治療效果，提升病人上肢運動功能，改善ADL能力。本研究入組病人均完成隨訪，對VMI聯合EMG-Triggered-MES，依從性良好，值得在臨床上進行推廣。