懸吊技術聯合Mulligan手法對膝骨關節炎老年人群運動后疼痛的康復效果

周知行 唐占英 高若予 胡志俊

(上海中醫藥大學附屬龍華醫院，上海 200032)

近年來，隨著社會老齡化程度的加深及生活水平的提高，越來越多的老年人開始參與戶外活動，同時膝關節疼痛的發生率也逐年上升。許多老年人本身在已存在不同程度的骨關節炎(OA)等膝關節退行性改變，運動后的損傷不僅會導致患者膝關節活動受限，還會進一步加重OA的癥狀，給老年人帶來巨大的痛苦，影響老年人的日常生活能力和身心健康〔1〕。因此，膝關節的康復治療效果直接影響患者的生活質量?？祻偷哪康氖潜M快恢復患者的關節活動能力、下肢肌力和正常行走能力，提高患者生活質量。膝OA的主要康復治療方法是理療、微波治療等物理療法〔2〕。懸吊技術是近年來流行的一種運動康復技術，能夠改善肌力和關節活動度，提高關節穩定性，但常由于膝關節疼痛而無法達到最佳效果。Mulligan手法是膝OA治療中常用的松動技術，針對膝關節的解剖特點進行力學治療，可有效緩解疼痛、減輕關節僵硬程度。本研究通過懸吊技術聯合Mulligan手法治療膝OA老年患者運動后疼痛，探究其康復效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 上海中醫藥大學附屬龍華醫院于2015年9月至2017年9月收治的84例單側膝關節運動后疼痛的膝OA老年患者，分為對照組和觀察組，每組42例。對照組男22例，女20例；患肢為左側20例，右側22例；年齡60～70〔平均(65.00±2.47)〕歲；膝OA病程1～20〔平均(8.65±3.32)〕年；運動后單純膝關節疼痛18例、伴關節積液24例。觀察組男18例，女24例；患肢為左側17例，右側25例；年齡60～70〔平均(64.71±2.71)〕歲；膝OA病程1～20〔平均(8.41±3.02)〕年；運動后單純膝關節疼痛21例、伴關節積液21例。兩組性別(P=0.382)、年齡(P=0.610)、病程(P=0.510)等一般資料無顯著差異，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2納排標準 ①所有患者根據中華醫學會骨科分會《骨關節炎診治指南》(2007年版)確診為膝OA〔3〕；②患者運動后單側患膝疼痛；③年齡≥60歲，且≤70歲；④患者家屬知情且同意。排除標準：①伴有髖關節嚴重退行性變；②合并痛風、類風濕關節炎等風濕免疫性疾??；③既往膝關節外傷史或膝關節周圍手術史；④嚴重骨質疏松；⑤合并膝部腫瘤、骨髓炎；⑥合并嚴重心、肝、腎功能不全及體質較弱，無法耐受治療者。

1.3治療方法 所有患者入院后接受常規檢查，對照組給予常規物理治療，包括無熱量超短波治療、直流電藥物離子導入與電針穴位刺激等，同時向患者做健康宣教，囑患者負重，避免劇烈運動，注意患膝保暖，使用護膝固定保護患膝。同時給予懸吊訓練，訓練方法如下。背橋(prone bridging)動作(圖1)：患者俯臥位，利用雙肘支撐于床面，在腹部與床之間放兩個軟墊以避免腰椎過伸。SET遠端兩根非彈力帶置于雙側踝關節上方，帶子下端與肩峰平行；近端輔助的彈力寬帶置于腹部下方，可根據患者能力選擇?；颊邉幼鳎菏紫忍鸸桥?，使軀干筆直，然后在保持一側膝關節伸直、雙側髂前上棘水平的情況下，另一側下肢做屈髖屈膝的動作。根據患者耐受，5～10次為一組，做3組；前橋(supine bridging)動作(圖2)：患者取仰臥位，雙臂置于胸前，將兩根非彈力帶置于踝關節下方，帶子高度取患者足底著地，膝關節屈曲90°時膝關節的高度，同時可以根據患者需求可在患者臀部下方增加使用彈性繩的輔助帶?；颊邉幼鳎菏紫忍鸸桥?，使軀干筆直，在保持一側膝關節伸直、雙側髂前上棘水平的情況下，另一側下肢做屈髖屈膝的動作。根據患者耐受，5～10次為一組，做3組。上述懸吊訓練頻率為每周3 d，4 w為1個療程，共2個療程。

觀察組接受與對照組相同治療的同時，在每天懸吊訓練前予以包含Mulligan技術的手法治療。方法：先對患腿膝關節周圍軟組織進行放松，使其呈放松狀態；再行長軸牽引，患者取端坐位，小腿自然下垂，將軟墊或毛巾卷置于腘窩下，康復治療師雙手握住患者小腿遠端，將小腿向足側緩慢牽引，用力均勻；給予動態關節松動術滑動手法治療，患者取俯臥位，膝下墊一枕頭，將皮帶一端系于患腿脛骨關節處，另一端系于康復治療師腰部，患者主動屈曲膝關節，康復治療師利用皮帶做內外側滑動；動態關節松動術旋轉手法治療，患者仰臥，膝關節屈曲略小于受限角度，治療師手握住患者脛骨平臺，做出脛骨內旋的動作，將脛骨往背側滑動，同時指導患者屈曲膝關節；上下、左右松動髕骨，松動等級為4級。各種手法10次/組，3組/d，每周3 d，4 w為1個療程，共2個療程。

圖1 背橋動作

圖2 前橋動作

1.4觀察指標

1.4.1VAS評分與QOL-BREF評分 治療開始前與治療滿8 w時，按照視覺模擬評分法(VAS)〔4〕對兩組進行疼痛評定，同時采世界衛生組織生存質量測定簡表(WHOQOL-BREF)評估患者生活質量。VAS評分是判定疼痛嚴重程度的指標，該標準在歐洲應用廣泛，分值越高代表疼痛越嚴重，最高評分10分，最低評分0分。QOL-BREF評分量表分為4個領域26個條目，包括生理(7個條目)、心理(6個條目)、社會關系(3個條目)和環境(8個條目)，另有2個條目為患者對自身生存質量和健康狀況的主觀感受，分數越高代表生活質量水平越好。

1.4.2下肢與膝關節功能評分 兩組患者治療開始前與治療8 w時，使用下肢功能量表(LEFS)下肢功能評分〔5〕、Lysholm 膝關節功能評分〔6〕評價療效。LEFS下肢功能評分包括20個項目，每個項目計0～4分，滿分為80分，Lysholm 膝關節功能評分系統包括關節疼痛、關節腫脹、關節絞鎖、關節失穩、跛行、下蹲、爬樓、需要支撐8個項目，總分為0～100分，兩個量表分值越高說明下肢與膝關節功能恢復越好。

1.4.3關節活動度 兩組治療開始前與治療8 w時，量化評估患者膝關節屈伸活動度。

1.4.4四頭肌與腘繩肌肌力 兩組治療開始前與治療8 w時，采用徒手肌力檢查法檢測觀察組及對照組的四頭肌與腘繩肌肌力。肌力分為0～5級：0級指未觸及肌肉的收縮；1級指可觸及肌肉收縮，但未引起關節活動；2級指解除重力的影響，能完成全關節活動范圍的運動；3級指能抗重力完成全關節活動范圍的運動，但不能抗阻力；4級指能抗重力及輕度阻力完成全關節活動范圍的運動；5級指能抗重力及最大阻力，完成全關節活動范圍的運動〔7〕。

1.5統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2及t檢驗。

2 結 果

2.1兩組VAS評分與QOL-BREF評分比較 治療前兩組VAS評分、QOL-BREF評分比較無顯著差異(P<0.05)，治療后兩組VAS評分明顯降低(P<0.05)，QOL-BREF評分顯著升高(P<0.05)，且治療后觀察組VAS評分明顯低于對照組，QOL-BREF評分顯著高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組VAS評分與QOL-BREF評分比較分)

與本組治療前比較:1)P<0.05，下表同

2.2兩組下肢與膝關節功能評分比較 治療前兩組LEFS評分與Lysholm評分比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組LEFS評分與Lysholm評分明顯提高(P<0.05)，且治療后觀察組LEFS評分與Lysholm評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組關節活動度比較 治療前兩組膝關節活動度比較無顯著差異(t=1.562，P=0.122)，治療后兩組膝關節活動度明顯提高(P<0.05)，且治療后觀察組膝關節活動度明顯高于對照組(t=20.737，P=0.000)。見表3。

2.4兩組四頭肌與腘繩肌肌力比較 治療前兩組四頭肌與腘繩肌肌力比較無顯著差異(P>0.05)，治療后兩組四頭肌與腘繩肌肌力明顯提高(P<0.05)，且治療后觀察組四頭肌與腘繩肌肌力明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組下肢與膝關節功能評分比較分)

表3 兩組關節活動度比較

表4 兩組四頭肌與腘繩肌肌力比較級)

3 討 論

運動是老年人膝OA加重的主要原因之一，OA患者膝關節面有不同程度破壞，運動時下肢力線和關節局部負荷發生改變，造成膝關節受力不均，同時由于疼痛、關節活動受限，使得膝周神經肌肉功能受損、下肢肌力減弱，對膝關節的保護作用減弱，嚴重影響膝關節的穩定性，膝關節不穩又會進一步加重關節應力分布異常，加重OA，影響膝關節功能的恢復〔8，9〕。因此，對膝OA老年患者運動后疼痛的癥狀，在減輕疼痛、改善炎癥的基礎上進行肌肉功能訓練、提高膝關節穩定性是康復治療的重點。既往，除了使用藥物消炎鎮痛外，多使用超短波、低頻電刺激等物理療法治療OA患者運動后的疼痛，近年研究發現〔10，11〕，功能鍛煉可以有效減輕膝OA患者關節疼痛、改善患者關節功能。

目前，對于老年膝OA患者的功能鍛煉尚無統一的標準，懸吊訓練是近年來流行的一種運動康復技術，通過將人體的某一部分懸掛起來，提供一個不穩定的運動環境，訓練肌肉舒縮而達到持久改善肌肉力量、提高神經肌肉控制能力的目的，從而提高膝關節的穩定性〔12〕。股四頭肌與腘繩肌作為主要的伸膝、屈膝肌肉，在使膝關節功能和維持膝關節穩定性方面有重要作用，通過患者主動進行肌肉收縮鍛煉，能夠增強膝關節穩定性，提高關節負重功能。同時，由于對患肢遠端進行了固定，患者處于閉鏈運動中，訓練同時激活了原動肌、拮抗肌和協調肌，使得身體處于動態穩定狀態，有利于平衡四頭肌和腘繩肌的肌力，使患肢的功能恢復更符合協調、自然的正常運動模式〔13〕。黃若葭等〔14〕的研究顯示，懸吊下閉鏈運動療法能夠顯著改善膝OA患者的下肢平衡與運動能力。劉洪舉等〔15〕學者發現，在膝關節置換術后應用懸吊訓練可以有效提高膝關節活動度，增強患者活動能力。但對于原先存在膝關節損傷與疼痛的患者，其關節活動受限，常常難以保質保量完成訓練。Mulligan 手法是以改善關節錯位和功能障礙為目的的治療技術，既往研究〔16，17〕顯示，其在膝OA的物理治療中有顯著抑制疼痛的作用。其特點是手法治療與患者主動關節運動相結合，在膝關節主動活動時反復施加一個滑動或旋轉的外力，調節膝關節結構，糾正膝關節運動軌跡，同時松弛關節周圍的韌帶，減輕關節腔內的壓力，促進局部血液循環，從而改善關節功能。Mulligan 手法治療效果保留時間較長，且治療過程不會加重膝關節疼痛，相反可以提高患者痛閾，達到舒緩疼痛的目的〔18〕。

本研究結果顯示，懸吊技術聯合Mulligan手法治療OA老年患者運動后膝關節疼痛療效顯著，分析其原因，Mulligan手法通過在一定范圍內進行主動關節運動的同時給予持續性的滑動與旋轉，糾正膝關節運動的微小錯位，改善關節應力，使得關節壓力減輕，疼痛得到緩解，桂昕等〔19〕的研究通過Mulligan手法聯合理療，也有效減輕了膝關節炎患者的疼痛。治療后觀察組關節活動度顯著高于對照組，推測其原因在于Mulligan手法模仿生理運動的軌跡，可以有效拉伸關節周圍的軟組織，從而提高了膝關節活動的自由度。而疼痛減輕、關節活動度增加又有利于下肢肌肉的鍛煉，使得患者可以更好地接受懸吊治療，因此治療后對照組四頭肌與腘繩肌肌力高于觀察組。下肢運動功能的重新建立是康復治療的最終目的，本研究中觀察組下肢與膝關節功能恢復更好，一方面是由于觀察組受疼痛影響較小，懸吊訓練效果更好，也更有主動訓練的動力，提高患者的治療依從性，另一方面Mulligan手法根據膝關節面的解剖特點，在功能位下采用與關節面平行的滑動與旋轉以實現松動效果，患者頸膝關節周圍軟組織緊張得以緩解，加快了局部血液循環，有利于受損組織的恢復，同時Mulligan手法糾正了關節的微小錯位，更好地恢復膝關節生物力學系統的平衡，從而顯著提高膝關節運動功能。疼痛的抑制及活動能力的恢復，顯著加強了患者的生活自理能力，本研究結果顯示觀察組患者生活質量得到了顯著提升。

本研究具有一定局限性：由于本次研究樣本量有限，沒有排除地域、人文等因素的影響，分析結果有存在誤差的可能。但除此之外，本研究盡量選擇了固定、熟練的醫護人員進行操作，以避免人為因素的影響。綜上所述，對于運動后膝關節疼痛的老年OA患者，懸吊技術聯合Mulligan手法，能有效緩解膝關節疼痛、促進膝關節功能恢復，提高患者生活質量。