陰虛型和濕熱型原發性干燥綜合征的臨床特點分析

侯佳奇 陳玥穎 古麗米娜·艾山 薛鸞

【摘 要】目的：探討陰虛型和濕熱型原發性干燥綜合征臨床特點的差異。方法：分析277例陰虛型和濕熱型原發性干燥綜合征患者的臨床資料，統計2組在性別、年齡、病史、系統累及、實驗室指標、疾病活動等方面的差異。結果：2組患者在性別、煙酒史、家族史、抗核抗體陽性率、抗SSA抗體陽性率、抗SSB抗體陽性率、免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA）、補體（C3、C4）、細胞因子[白細胞介素（IL）-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、ESDDAI評分方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。但陰虛組患者平均年齡大于濕熱組（P < 0.05），總體病程長于濕熱組（P < 0.05），貧血的發生率高于濕熱組（P < 0.05），濕熱組患者泌尿系統、神經系統、消化系統受累的發生率高于陰虛組（P < 0.05），陰虛組患者的中醫癥狀分級量化表評分高于濕熱組（P < 0.05）。結論：陰虛型和濕熱型原發性干燥綜合征在臨床特點上存在一定差異。

【關鍵詞】 干燥綜合征;原發性;陰虛型;濕熱型;臨床特點

【ABSTRACT】Objective：To explore the differences of clinical characteristics between yin deficiency and damp heat primary Sj?gren's syndromes.Methods：The clinical data of 277 patients with primary Sj?gren's syndrome of yin deficiency type and damp heat type were analyzed.The differences of gender，age，history，system involvement，laboratory indexes and disease activity between the two groups were counted up.Results：There was no significant difference between the two groups in gender，tobacco and alcohol history，family history，anti-nuclear antibody positive rate，anti-SSA and anti-SSB antibody positive rate，immunoglobulin（IgG，IgM，IGA），complement（C3，C4），cytokines（IL-1β，IL-2R，IL-6，IL-8，IL-10，TNF-α），and ESDDAI scores（P > 0.05）.However，the average age of the patients in the yin deficiency group was older than that in the damp heat group（P < 0.05），the overall course of disease in the yin deficiency group was longer than that in the damp heat group（P < 0.05），the incidence of anemia in the yin deficiency group was higher than that in the damp heat group（P < 0.05），the incidence of urinary system，nervous system and digestive system involvement in the damp heat group was higher than that in the yin deficiency group（P < 0.05），and the TCM symptom grading scale score in the yin deficiency group was higher than that in the damp heat group（P < 0.05）.Conclusion：There are some differences in clinical characteristics between yin deficiency and damp heat primary Sj?gren's syndromes.

【Keywords】 Sj?gren's syndrome;primary;Yin deficiency type;damp heat type;clinical characteristics

原發性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種慢性自身免疫性疾病，主要特點為唾液腺、淚腺等外分泌腺存在淋巴細胞浸潤，同時血清中存在自身抗體。本病最常見的臨床表現為口眼干燥、肢體疼痛及疲勞等，約2/3的患者會出現系統受累[1-2]。pSS屬中醫學“燥痹”范疇，主要由燥邪損傷津液，五臟六腑失去濡潤所致，因此陰虛是其主要病機[3]。然而臨床實踐發現，有相當一部分患者表現為與陰虛證型截然不同的濕熱證型。為探討這兩種證型的pSS患者臨床特點上的異同，本研究收集277例陰虛型和濕熱型pSS患者的臨床資料，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對象 選取2018年6月至2019年5月在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院風濕科門診及病房診治的pSS患者277例，中醫辨證分型為陰虛型或濕熱型。

1.2 診斷標準 西醫診斷按照2002年歐美合議干燥綜合征國際分類標準[4]。中醫診斷按照1997年《中醫臨床診療術語證候部分》中陰虛證和濕熱證的診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②患者自愿且知情同意。

1.4 排除標準 ①合并其他結締組織病或嚴重感染的患者;②合并消化系統、泌尿系統、造血系統等嚴重原發性疾病的患者。

2 方 法

2.1 病例收集 通過對符合西醫診斷標準的pSS患者進行病史資料和實驗室檢測數據的收集，根據中醫陰虛型及濕熱型診斷標準，采用TDA-1小型舌像儀（專利號：CN201020543888.0）進行舌診圖像的拍攝，3名醫師獨立對患者的中醫病史信息及舌診圖像進行辨證分析。

2.2 病史采集 西醫病史采集包括患者的性別、年齡、病程、現病史、系統累及、既往史、家族史、煙酒史等資料。中醫病史采集包括面目、唇、甲、體態、皮膚、聲息等望診內容，兩目、口齒、鼻咽喉、汗、情志、寒熱、頭部、心胸、腹部、肢體、飲食、咳痰、二便、睡眠、疼痛、月經、帶下等中醫問診內容。舌像儀記錄患者的舌神、舌色、舌型、舌苔形態。

2.3 實驗室指標 包括自身抗體（抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體），血常規，尿常規，免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA），補體（C3、C4），細胞因子[白細胞介素（IL）-1β、IL-2R、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]，唇腺活檢等。

2.4 疾病評分 西醫疾病活動評分采用ESSDAI量表[5]，對患者全身癥狀、淋巴結病變、腺體病變、關節病變、皮膚病變、肺部病變、腎臟病變、肌肉病變、外周神經病變、中樞神經病變、血液系統病變、血清學變化進行評分并計算總分，其中0～3分為低疾病活動度，4～13分為中疾病活動度，≥14分為高疾病活動度。中醫疾病評分采用干燥綜合征中醫癥狀分級量化表，共13項，包括口干、眼干、皮膚干燥、乏力、腮腫、發熱、肢節疼痛、睡眠等，每項分為4個等級，相應評分為0～3分或0～6分，最高45分。

2.5 統計學方法 采用SPSS 21.0軟件進行統計分析。計量資料符合正態分布以表示，采用t檢驗;不符合正態分布采用非參數檢驗;計數資料采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

3 結 果

3.1 2組患者一般資料比較 本研究共訪問368例pSS患者，277例符合納入標準，其中陰虛型（陰虛組）167例，男5例，女163例;吸煙史2例，飲酒史2例，家族史2例，腫瘤史5例（1例甲狀腺癌、1例乳腺癌、2例淋巴瘤、1例右足惡性黑色素瘤）。濕熱型（濕熱組）110例，男5例，女105例;吸煙史2例，飲酒史1例，家族史0例，腫瘤史3例（1例甲狀腺癌，1例乳腺癌，1例子宮內膜癌）。2組患者在性別、煙酒史、家族史、腫瘤史等方面比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

陰虛組平均年齡（56.93±13.04）歲，濕熱組（51.24±13.70）歲，2組比較，差異有統計學意義（t = 3.49，P = 0.001，P < 0.05）。

陰虛組患者病程最短1周，最長40年，中位數5年;濕熱組患者病程最短1周，最長30年，中位數3年。2組病程經非參數檢驗，差異有統計學意義（Z = -2.051，P = 0.04 < 0.05）。

3.2 2組患者實驗室指標比較 2組免疫球蛋白、補體、細胞因子水平比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。2組尿液pH > 6患者比例比較，差異有統計學意義（χ2 = 19.326，P = 0.000 011 < 0.05）。

2組抗核抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體陽性率比較，差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1、表2。

3.3 2組患者疾病評分比較 2組ESSDAI評分比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。2組中醫癥狀分級量化表評分比較，差異有統計學意義（t = 2.854，P = 0.005 < 0.05）。見表3。

3.4 2組患者系統累及比較 出現系統累及的患者，其中皮膚黏膜累及包括紫癜樣皮疹、蕁麻疹樣皮疹、結節紅斑、雷諾現象等，骨骼肌肉累及包括關節疼痛、關節腫脹、肌痛、肌無力等，呼吸系統累及包括間質性肺炎、支氣管肺炎、肺動脈高壓等，泌尿系統累及包括腎小管酸中毒、腎小球損害、腎結石等，神經系統累及包括感覺運動神經病變、脫髓鞘病變、視神經脊髓炎等，血液系統累及包括白細胞減少、血小板減少、貧血等，消化系統受累包括肝功能異常、萎縮性胃炎等。2組泌尿系統累及情況比較，差異有統計學意義（χ2 = 4.285，P = 0.038 < 0.05）。2組神經系統累及情況比較，差異有統計學意義（χ2 = 4.965，P = 0.026 < 0.05）。2組消化系統累及情況比較，差異有統計學意義（χ2 = 5.287，P = 0.021 < 0.05）;2組其余系統累及情況比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。

2組血液系統受累情況中，血紅蛋白濃度減少比較，差異有統計學意義（χ2 = 3.981，P = 0.046 < 0.05）。

4 討 論

pSS的發病機制尚未完全闡明，目前西醫尚無確切有效的全身治療藥物，臨床常用的免疫抑制劑對pSS獲益有限，而其不良反應又難以忽視。中醫藥治療pSS在改善患者干燥、疼痛、乏力等常見臨床癥狀方面具有獨特的優勢，是良好的治療選擇。

燥痹的主癥以干燥為首，《黃帝內經》云：“燥勝則干?！薄霸镎咤χ??！惫逝R床上以滋陰潤燥作為燥痹的主要治療原則。臨床最常見的證型為氣陰兩虛和陰血虧虛，表現為乏力明顯、少苔、脈細或沉。但還有相當一部分患者的證型是濕熱內蘊，表現為燥熱較著，口黏膩，苔厚黃，脈滑或濡。由此可見，致燥之因，除津液不足之陰虛證外，亦有臟腑功能失調，水道被濕濁所遏難以上呈清竅之濕熱證，故“燥者化之”也是重要的治療原則。

兩種不同病機所致的同一病種患者在發病模式上有何不同？本研究發現，陰虛型患者平均年齡和病程均大于濕熱型患者?！饵S帝內經》云：“年四十而陰氣自半?！奔措S著年齡的增加，正氣本就逐漸虧少，加之患病日久，正氣耗損，故陰虛逐漸占據為主要矛盾。而較年輕及病程更短的患者更可能突出邪盛致病的特點。

其次，筆者發現，濕熱型患者累及泌尿系統、神經系統、消化系統的比例多于陰虛型，而陰虛型患者貧血的比例多于濕熱型。濕性重著，易下注膀胱，加之腎臟氣化失司，分清泌濁能力下降，故濕熱型易累及泌尿系統。本研究發現，濕熱型患者尿pH > 6的比例明顯高于陰虛型，而多次尿pH > 6往往提示腎小管酸中毒的可能。濕熱之邪阻于經脈，導致氣血流動不暢，阻于四肢則見麻木不仁，阻于清竅則見頭重昏懵，故濕熱型易累及神經系統。脾喜燥惡濕，胃喜清涼而惡熱，濕熱之邪最易傷脾胃;肝膽五行為木，受邪易化熱生火，濕熱之邪最易留于肝膽?；騻⑽富蛄舾文?，故濕熱型易累及消化系統?！饵S帝內經》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！苯蜓?，氣血相存，陰虛者多亦伴有氣血不足，故陰虛型較濕熱型更易出現貧血。

從疾病活動度來看，2種證型在ESSDAI評分方面比較，差異無統計學意義（P > 0.05）;但陰虛型患者的中醫癥狀分級量表分數更高，該量表評估燥痹的常見臨床癥狀說明陰虛型患者的臨床表現可能更為典型。

值得注意的是，納入研究的277例患者中共發現了8例腫瘤，比例遠高于中國全體人群的腫瘤發生率[6]。其中2例甲狀腺癌，2例乳腺癌，2例淋巴瘤。甲狀腺和淋巴組織與pSS密切相關，乳腺與pSS的研究雖然較少，但理論上乳腺上皮細胞也會受到pSS的損害。pSS與其相關腺體腫瘤之間的相關性是值得研究的課題。

參考文獻

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收稿日期：2019-10-22;修回日期：2019-12-08