早期干預對早產兒神經心理發育的影響

李菲，丁寧，原新慧，陳虹

(1.蘭州大學第一臨床醫學院，蘭州 730000； 2.蘭州大學第一醫院 a.兒科，b.兒童保健科，蘭州 730000)

2012年世界衛生組織發布的《早產兒全球報告》顯示，全球184個國家早產兒的發生率為5%～18%[1]，我國早產兒發生率為9.9%[2]。隨著圍生醫學及危重新生兒救治水平的提高，早產兒的存活率逐漸提高，由于早產兒出生時各器官功能發育不成熟，出生后的營養供給及生長方式與宮內完全不同，使生長發育階段疾病的發生風險增高，尤其是神經系統發育后遺癥，主要表現為腦性癱瘓、記憶力障礙、注意力障礙、認知能力缺陷、語言發展障礙及精神發育遲滯等神經發育損傷[3-4]。因此，如何早期發現和識別早產兒的神經系統損傷，采取有針對性的干預措施，避免或最大限度地降低早產兒神經系統損傷，提高早產兒的生活質量，已成為全球重點關注問題。既往研究顯示，兒童早期階段的神經系統發育最迅速、可塑性最強、代償能力最好，此時期未成熟大腦的腦結構和功能有良好的代償能力和重組能力，可通過改善生長環境以及豐富的環境刺激，促進早產兒神經心理發育[5]。此外，早期干預能降低早產兒腦癱的發生率，促進早產兒運動、認知、智能、情緒情感的發育以及語言和社會適應能力的發展[6-7]。本研究旨在通過分析早期干預對早產兒神經心理發育的影響，為改善早產兒遠期神經系統發育結局提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年6月至2019年10月在蘭州大學第一醫院兒童醫學保健中心體檢的106例早產兒為研究對象，根據是否行早期干預(神經心理發育指導，包括運動、語言、認知、情感交流、社會交往能力訓練)分為干預組(n=54)與未干預組(n=52)。納入標準：①胎齡28～37周；②臨床資料完整者；③孕期曾進行系統產前檢查；④按要求完成本研究者。排除標準：①患先天性神經系統畸形者；②患先天性遺傳代謝性疾病者；③患先天性心臟病、消化道畸形者；④新生兒期曾行外科手術治療者。本研究經蘭州大學第一醫院倫理委員會批準，所有研究對象家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1干預方法 所有研究對象在出生42 d建立早產兒檔案，并在糾正月齡2、3、4月齡時行20項神經運動檢查，在糾正月齡6、12月齡時行Gesell發育量表測評。干預組：根據測評結果結合早產兒神經心理發育規律，制定適宜不同月齡早產兒的具體干預方法(如運動、語言、認知、情感交流、社會交往能力訓練)，并于隨訪時指導并教會家長在早產兒覺醒時進行適宜月齡干預，主要內容包括以下幾點。①視覺刺激：使用紅球或紅色圖卡進行視覺刺激(距20 cm左右)；②聽覺刺激：通過語言、音樂等進行聽覺刺激，每日3次，每次10～15 min；③觸覺刺激：撫觸被動操，每日3次，每次10～15 min；④語言刺激：與早產兒對視，用微笑、夸張的表情、稍高調的聲音或使用玩具與其互動，引發其興奮狀態。此外，還可通過組織親子互動活動向家長講解早產兒的生長發育規律以及早期干預的目的和內容，每月2次，每次60 min。

早期干預的運動訓練包括俯臥位抬頭、翻身、坐位、爬、站和走的主動訓練等。俯臥位抬頭：糾正月齡1月齡時，哺乳前1 h，空腹、覺醒狀態下進行，每次10 min，每日4～6次。翻身：用玩具誘導小兒翻身，每日至少7～8次。坐位訓練：每日5～6次，每次10 min。爬：每日50～100 m。站：輔助小兒站立，注意雙腳均勻負重，每日2～4次，每次3～5 min。走：在早產兒面前2～3步距離處通過玩具、拍手或呼喚對其進行鼓勵、引導，連續行走10步以上為獨走穩定。家長準確記錄早產兒訓練程度及訓練天數，隨訪醫師通過臨床表現和神經測評結果結合隨訪記錄調整干預方法、指導家長進行干預訓練。若運動過程中出現姿勢、肌張力異?；蜻\動落后，可聯系康復師進行強化訓練，并教會家長強化訓練方法，根據異常和落后程度制定個體化針對性的措施。如實施運動療法和物理治療，配合使用腦循環治療儀等，每周4～5次，每次30～45 min。高危兒定期門診隨訪，糾正月齡6月前每月1次，6月后基本正常者改為每兩個月1次，異常者仍每月1次。

1.2.220項神經運動篩查 根據《0～1歲神經運動20項檢查(52項簡化法)》[8]對出生42 d、糾正月齡2、3、4月時早產兒進行20項神經運動檢查，每項結果分為正常、異常；評價標準：評價結果達到兩項異常者判定為異常。

1.2.3Gesell發育量表發育商(developmental quotient，DQ)測定 由兒童保健中心專業工作人員采用Gesell發育量表[9]測定糾正月齡6、12月早產兒的DQ值，包括粗動作、精細動作、語言、個人-社會性行為、適應性行為五個能區。測試結果：DQ=發育年齡/實際年齡×100。評價標準：55≤DQ≤75為輕度神經發育遲緩，40≤DQ≤54為中度神經發育遲緩，25≤DQ≤39為重度神經發育遲緩，DQ<25為極重度神經發育遲緩。

1.2.4診斷標準 新生兒疾病的診斷標準均參照第4版《實用新生兒學》[10]：包括新生兒肺炎、呼吸窘迫綜合征、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低血糖、貧血、支氣管肺發育不良、顱內出血、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒窒息等。

1.3問卷調查 制定統一的調查問卷，包括早產兒一般情況(性別、胎齡及出生體重)、新生兒期主要并發癥、家庭月收入、帶養人學歷、孕期母體基本情況(分娩方式、妊娠年齡)、圍生期母體患病情況。

2 結 果

2.1兩組基本資料比較 兩組性別、胎齡、出生體重、新生兒期疾病、母親妊娠年齡、剖宮產、圍生期母體疾病、帶養人學歷、家庭月收入比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組早產兒基本資料比較 [例(%)]

a為t值，余為χ2值

2.2兩組糾正月齡2、3、4月齡20項神經運動篩查通過率比較 干預組糾正月齡2、3、4月齡的20項神經運動篩查通過率顯著高于未干預組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組早產兒糾正月齡2、3、4月齡20項神經運動篩查通過率比較 [例(%)]

2.3兩組糾正月齡6、12月齡時Gesell發育量表五個能區DQ值比較 隨著隨訪時間的延長，失訪例數增多，糾正月齡6月時，干預組54例，未干預組52例，糾正月齡12月時，干預組32例，未干預組30例。糾正月齡6、12月齡時，干預組Gesell發育量表五個能區(粗動作、精細動作、適應性行為、語言及個人-社會行為)DQ值均高于未干預組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組早產兒糾正月齡6、12月齡時Gesell發育量表五個能區DQ值比較

DQ：發育商

3 討 論

世界衛生組織發布的《早產兒全球報告》顯示，每年出生早產兒約1 500萬例，且每年死亡新生兒中，約110萬為早產兒，占新生兒死亡人數的36%[11]。中國早產兒數量居世界第二位[12]。各國早產兒的存活率不同，有調查顯示，國外極低出生體重兒的存活率為80.6%～93.8%，超低出生體重兒的存活率為65.3%～89.4%[13]。對我國極低出生體重兒出院結局的橫斷面調查顯示，超低出生體重兒占收治早產兒的15.1%，經積極救治后，出生體重1 000～1 499 g早產兒的死亡率為5%，超低出生體重早產兒的死亡率為27.3%[14]。早產兒腦結構與功能易受到不同因素的影響而出現腦損傷，腦神經細胞受到組織學損傷后，并不會立即出現臨床癥狀或體征，而是在以后的生長發育過程中逐漸顯現。近年來，早產兒神經系統發育障礙所導致的神經系統后遺癥日益突出，因此對早產兒腦損傷的早期發現及早期干預尤為重要。

早期綜合干預可能對受損大腦具有修復作用。有研究表明，未成熟的大腦具有一定的可塑性，腦損傷的恢復主要依賴于腦細胞功能的可塑性和代償性，運動功能的康復也有賴于神經功能，豐富的外界環境刺激能夠促進神經細胞的形成及神經纖維的髓鞘化，促進患兒的腦損傷功能恢復[15-16]。另有相關神經科學的研究表明，如果神經細胞突觸之間的連接不斷減少，會干擾整個大腦中基底神經節和皮質，丘腦、小腦和皮質，腦橋和皮質之間以及皮質內之間連接的建立，遺留神經發育障礙和神經心理學問題，如認知缺陷、運動障礙、注意力不集中、情緒情感問題、焦慮抑郁等[17]。因此，早期積極的運動和干預對神經細胞的發育具有積極意義。

本研究中，干預組實施視、聽覺及觸覺訓練、語言刺激、被動操和強化操、運動功能訓練、物理療法及親子游戲活動后的20項神經運動篩查通過率、Gesell發育量表中五個能區的DQ值均明顯高于未干預組，提示接受早期神經心理發育干預早產兒的預后優于未接受干預者。早期干預可以促進早產兒運動發育、神經系統發育、語言發展、認知功能發展及社會行為能力發展。湯淑斌等[18]對早產兒進行病例對照研究分析發現，實施視聽刺激、主被動運動訓練、前庭訓練后，早產兒行為能力明顯提高；在糾正月齡6月齡時的20項神經運動篩查中，干預組異常項目≥3項者3例，未干預組異常項目≥3項者12例，異常發生率分別為8.6%(3/35)、30%(12/40)。龔建梅等[19]對低出生體重兒采用以家庭訓練指導為主的早期干預的研究顯示，干預組糾正月齡9、18月齡時的Gesell發育量表評估DQ值高于未干預組，表明早期干預能有效促進低出生體重兒神經心理發育。車頔和吳婕翎[20]對早產兒早期干預的研究發現，糾正月齡12月齡時，干預組應人能力、言語能力、精細動作能力、粗大動作能力 、應物能力發育商均高于未干預組。張國華等[21]對早產兒進行頭部及四肢、感知、手指訓練結合家庭干預的早期干預顯示，干預組智力、行為活動能力明顯優于未干預組，提示肢體功能訓練結合家庭干預有助于提高早產兒的運動能力。Chen等[22]研究發現，接受早期運動干預早產兒的體格發育、運動能力及精神心理發育優于未接受干預早產兒。Van Hus等[23]對早產兒后期運動發育影響的研究顯示，早期接受行為評估和干預治療早產兒的運動能力優于未干預組，可見早期干預對促進早產兒發育具有重要作用。

嬰幼兒期是神經細胞發育及可塑性和代償性最強的時期，隨著幼兒時期腦重的增加，神經細胞的增殖也不斷增加。因此，出生后第1年是早產兒早期干預的最有利時期，有助于早產兒運動、智力、語言等的全面發展，充分代償腦功能，最大限度地降低腦損傷的危害，從而在極大程度上促進早產兒的神經心理發育，提高早產兒的遠期生存質量。但本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，仍需大樣本、長時間隨訪研究的探討。

綜上所述，早期干預有助于改善早產兒神經心理發育，故應重視早產兒的管理以及神經心理發育評估，并對家長進行早期干預指導。