數字乳腺斷層融合攝影引導麥默通真空輔助系統在乳腺鈣化活檢中的效果觀察

王強 卓睿 龔柳燕

[摘要] 目的 探討在數字乳腺斷層融合攝影引導下麥默通真空旋切術在乳腺鈣化活檢中的臨床效果及應用價值。方法 選擇2018年1月～2019年10月我院收治入院的45例斷層鉬靶示乳腺鈣化的患者作為研究對象，在乳腺斷層鉬靶引導定位下，分別采取空心針（CNB）穿刺活檢病理診斷（對照組）和麥默通（MMT）真空輔助旋切活檢病理診斷（實驗組），術后比較兩組的臨床效果。 結果 實驗組和對照組活檢病理準確率分別為100.0%、91.1%，鈣化活檢準確率分別為100.0%、95.5%，兩組敏感性分別為100.0%、63.6%，兩組并發癥總體發生率分別為31.1%、15.6%。兩組經統計學檢驗后，P均<0.05，可以看出實驗組鈣化活檢準確率、病理準確率、敏感性均高于對照組，實驗組術后并發癥發生率高于對照組。 結論 數字乳腺斷層融合攝影引導下麥默通真空輔助旋切活檢術診斷乳腺鈣化病灶，是一種準確、高效、微創的診斷方法，可作為乳腺可疑鈣化活檢的首選方法，值得臨床廣泛開展。

[關鍵詞] 數字乳腺斷層融合攝影;麥默通;真空活檢;乳腺鈣化

[中圖分類號] R737.9 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0072-04

Observation on the effect of digital tomosynthesis mammography-guided mammotome vacuum-assisted system in breast calcification biopsy

WANG Qiang ? ZHUO Rui ? GONG Liuyan ? QIU Ping

Department of Breast， Guilin Hospital of Chinese Medicine in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Guilin ? 541000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and application value of mammotome vacuum-assisted rotary resection under the guidance of digital tomosynthesis mammography in breast calcification biopsy. Methods From January 2018 to October 2019， 45 patients with mammary gland calcification shown by molybdenum-targeted tomosynthesis who were admitted to our hospital were selected as the research subjects. Under the locating guidance of molybdenum-targeted tomosynthesis mammography， the hollow needle（CNB） biopsy pathological diagnosis was performed（control group） and the Mammotome（MMT） vacuum-assisted rotary biopsy pathological diagnosis was performed（experimental group）. The clinical effects of the two groups were compared after the surgery. Results The pathological accuracy of biopsy in the experimental group and control group was 100.0% and 91.1%， respectively. The accuracy of calcification biopsy was 100.0% and 95.5%， respectively. The sensitivity of the two groups was 100.0% and 63.6%， respectively. The overall incidence of complications in the two groups was 31.1% and 15.6%， respectively. After statistical tests in both groups， the P<0.05 at all， which showed that the accuracy of calcification biopsy， pathological accuracy of biopsy， sensitivity， and specificity in the experimental group were higher than those in the control group， and the incidence rate of postoperative complications was higher in the experimental group than in the control group. Conclusion Mammoth vacuum-assisted rotary biopsy guided by digital tomosynthesis mammography is an accurate， efficient and minimally invasive diagnostic method for breast calcification， which can be used as the primary choice for breast biopsy of suspicious calcification， and is thus worth extensive clinical development.

[Key words] Digital tomosynthesis mammography; Mammotome; Vacuum biopsy; Breast calcification

目前乳腺癌在我國的發病率逐年增長，發病年齡有年輕化趨勢，已成為威脅人類健康的主要惡性腫瘤[1]。隨著每年婦女兩癌篩查的深入開展，乳腺X線攝片的廣泛應用，臨床未觸及腫塊而X線攝片發現的可疑鈣化病灶日益增多，為保證廣大女性的身體健康，對乳腺惡性鈣化早期發現、早期診斷和早期治療是提高乳腺癌生存率的關鍵。乳腺X線檢查技術用于乳腺鈣化較為敏感，具有無創性和可重復性，能有效鑒別良惡性鈣化，但在普通二維乳腺X線片上由于腺體組織的重疊會影響到病變的檢出與診斷，而數字乳腺斷層融合攝影（Digital breast tomosynthe-sis，DBT）是一項新的數字乳腺攝影方法，它是由一系列從不同角度拍攝所獲得的低劑量X線圖像經重建后合成的斷層圖像，能分層更加準確定位病灶的位置[2]。因此，準確的定位和切除乳腺內鈣化灶并確定其性質對于早期發現乳腺癌和確定治療方案具有重要的臨床意義。本文應用數字乳腺斷層融合攝影結合麥默通（MMT）真空旋切術診治乳腺鈣化病變，評價其臨床效果及優越性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月～2019年10月我院收治的45例鉬靶X線發現乳腺鈣化的患者作為研究對象，患者均為女性，年齡35～60歲，平均（45.0±2.5）歲;乳腺內鈣化灶共計52個，鈣化范圍0.6～3.5 cm，平均（1.8±0.5）cm。左側21例，右側24例，外上象限26例，內上象限10例，外下象限6例，內下象限3例，BI-RADS分級：3級9例，4A級18例，4B級12例，4C級6例。上述45例患者病理診斷分別予以空心針（CNB）穿刺活檢和MMT旋切活檢。將先鉬靶引導下乳腺鈣化空心針穿刺活檢作為對照組，而后鉬靶引導下乳腺鈣化麥默通真空旋切活檢作為實驗組。兩組患者除了活檢方式不同，其他一般資料均相同，因此具有可比性。納入標準[3]：①臨床觸診陰性;②超聲未見明顯占位;③鉬靶示細小不均聚集可疑鈣化灶;④乳房豐滿，厚度>3 cm。排除標準[4]：①粗大鈣化;②鈣化伴有明顯腫瘤;③鈣化位置淺表，靠近皮膚;④乳房小且薄，厚度<3 cm;⑤鈣化靠近胸壁，局壓片無法顯現者;⑥鈣化合并有假體者。所有患者術前均同意入組實驗，并均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

采用美國GE公司數字乳腺斷層融合攝影（DBT）機+配套定位系統;美國強生公司麥默通真空旋切活檢裝置（MammotomeTM，SCM23型）及8 G旋切活檢針（MammotomeTM，Johnson&Johnson，USA）;活檢針刀槽長度23 mm，管內徑4～5 mm;美國巴德Bard MG 522 MAGN-UM一次性彈射式全自動活檢槍，14 G活檢針內徑1.8 mm，外徑2.0 mm，針槽長15～22 mm;自制臥式定位活動床。

操作方法：①對照組：患者采取坐姿，調試好一次性彈射式全自動活檢槍至活檢穿刺模式，在鉬靶定位下攝取CC位，將其穿刺鈣化靶區顯露到攝片窗口，再分別往左右調整15°攝取CC位，根據x、y、z軸確定目標鈣化的中心位置后，選擇穿刺定位模塊進入穿刺。用2%利多卡因行皮膚局部浸潤麻醉后，手持彈射式全自動活檢槍沿麻醉點緩慢刺入皮內，直至到達定位鈣化病灶邊緣，扣動激發按鈕，向乳腺鈣化病灶方向取材2～3次。穿刺完畢后觀察穿刺點內有無出血，如有活動性出血，立即局部加壓止血。②實驗組：患者取側臥位，先攝取CC位，將其鈣化病灶調整到活檢窗內，再分別往左右調整15°攝取CC位，根據x、y、z軸確定目標鈣化的中心位置。如系統提示可以擊發，則可進行旋切刀安裝;如系統不通過，可于乳房下方加墊厚棉墊（增加乳房厚度）或者重新擺位獲取新的進針點。局部浸潤麻醉后，取定位處皮膚表面一小切口，長約5 mm，將其麥默通8 G活檢針安裝到鈣化專用手柄上，再將其手柄固定至X線機定位裝置卡槽處，按動手柄上的擊發按鈕，將其旋切針自動插入鈣化灶中央，再次15°角攝片觀察麥默通刀槽與鈣化中央的位置，如有少許偏差，可手動調節刀槽至合適目標位置。隨后進行真空旋切，采用鐘點法360°旋轉切除，每點鐘方向旋切一次，達到對鈣化四周全面無死角旋切。旋切過程中或旋切結束后均進行乳腺X線監測，對可疑鈣化病灶分別進行多次旋切，直至病灶完全切除。旋切過程中持續用真空抽吸清除局部積血，以免堵刀。旋切完畢后觀察針道內有無出血，如有活動性出血，可經針道內填入適量止血海綿進行止血。術后胸部予以彈力繃帶加壓包扎3～5 d。術后殘腔建議放置定位夾（乳腺組織標記物），標本組織常規送病理學檢查，其中鈣化組織和周圍組織分開送檢。

1.3 觀察指標

分析兩組方法的病理準確率、鈣化活檢準確率、并發癥發生率以及該手術方法的敏感性、特異性。其中病理準確率=術后大病理確診正確的例數/術前活檢病理總例數。鈣化活檢準確率=活檢取出鈣化的例數/術前鈣化總例數。并發癥發生率=術后出現并發癥例數/術前手術總例數?；顧z敏感性=（實際惡性例數-漏診例數）/實際惡性例數?；顧z特異性=（實際良性例數-誤診例數）/實際良性例數[5]。兩組術后并發癥主要觀察以下幾個方面：迷走神經反應、局部血腫、皮膚瘀斑、皮膚凹陷、皮膚切割，切口感染等。

1.4 統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件對實驗數據進行分析，計數資料以[n（%）]表示，分別采用計數資料χ2檢驗和秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病理結果比較

術中實驗組45例乳腺鈣化X線定位全部準確，穿刺針及旋切刀均到達鈣化病灶內，穿刺和旋切活檢成功率均100.0%，定位準確率均100.0%。旋切病理診斷惡性腫瘤11例，其中浸潤性癌2例，導管原位癌9例。旋切診斷良性病變34例，其中不典型增生4例，其他良性病變30例。手術時間22～45 min，平均32 min。后對11例惡性腫瘤及4例不典型增生患者均擇期進一步行開放手術治療，根據術后大標本病理和旋切病理進行正確性分析，無漏診，無誤診，旋切病理準確率100.0%（15/15），旋切鈣化準確率100.0%（45/45），敏感性100.0%，特異性100.0%。而對照組45例中，穿刺病理惡性7例（術后大病理證實均惡性），良性38例（術后病理有4例為惡性），穿刺鈣化準確率95.5%（其中有2例穿刺標本未見鈣化灶），穿刺病理準確率91.1%（41/45），漏診4例，無誤診，敏感性63.6%（7/11），特異性100.0%（34/34）。經過分析，兩組鈣化活檢準確率、病理準確率、敏感性之間差異有統計學意義（P<0.05），說明MMT旋切比CNB穿刺準確率和敏感性均要高。而兩組特異性無統計學差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組術后并發癥結果比較

旋切常見并發癥主要為迷走反應、局部血腫、皮膚瘀斑、皮膚凹陷、皮膚切割，切口感染等。45例旋切手術病例，發生迷走反應2例，發生率4.4%;局部血腫3例，發生率6.7%;皮膚瘀斑6例，發生率13.3%;皮膚凹陷2例，發生率4.4%;皮膚切割1例，發生率2.2%。無切口感染病例發生。對照組并發癥中，發生皮膚瘀斑5例，發生率11.1%;迷走反應1例，發生率2.2%;局部血腫1例，發生率2.2%。實驗組術后并發癥總體發生率31.1%（14/45），對照組術后并發癥總體發生率15.6%（7/45）。兩組差異有統計學意義（P<0.05），CNB穿刺活檢并發癥低于MMT旋切活檢術。見表2。

3 討論

乳腺鈣化是一種體表不可觸及的非腫瘤病變，臨床查體難以發現，有一定的惡變傾向，必須通過B超、鉬靶、MRI等檢查發現，其中鉬靶是檢查鈣化的金標準，對鈣化病變尤為敏感，隨著影像學設備的不斷更新發展，其中數字乳腺斷層融合攝影（Digital breast tomosynthe-sis，DBT）是一項新的數字乳腺攝影方法，它是由一系列從不同角度拍攝所獲得的低劑量X線圖像經重建后合成的斷層圖像，能分層更加準確定位病灶的位置，對于乳腺鈣化病變的診斷準確率有了很大的提高，但無法通過該檢查方法明確病理診斷，而麥默通真空輔助旋切活檢可以獲得充足標本組織進行病理學檢查，明確病理診斷，是乳腺病變病理診斷的可靠手段[6]。

首先鈣化真空旋切手術適應證有[7-9]：①鈣化呈簇狀分布或呈泥沙樣點狀細小鈣化，形態大小不一，呈多形性;②在1 cm2的范圍內鈣化點數量>5枚;③影像學圖像上顯示局部結構扭曲紊亂或者呈不對稱斑片狀影;④鈣化較前明顯增多者;⑤鈣化BI-RADS分級4類以上者。其禁忌證有：①凝血功能異常者;②術區加壓包扎困難者;③鈣化位于胸壁或者皮下者;④乳腺內置有假體者;⑤粗大鈣化者（直徑大于5 mm）;⑥乳房較小者，厚度小于3.0 cm;⑦心腦血管、肝臟、腎臟等嚴重原發性疾病者;⑧精神病不配合的患者。

目前臨床上對于鈣化主要活檢方法有：①鉬靶引導下麥默通真空負壓旋切活檢;②一次性彈射式全自動空心針穿刺活檢;③一次性雙鉤定位導絲+亞甲藍定位后手術切除活檢。全自動空心針穿刺活檢對乳房組織損傷最小，要求簡單，操作簡便，價格低，但活檢組織量較小，對乳腺癌存在一定的假陰性率。而雙鉤定位導絲活檢，需傳統開放手術活檢，切除組織標本量大，準確率高，但局部組織缺損較大，恢復慢，影響乳房美觀。而麥默通真空負壓旋切系統具有如下優勢[10]：切口小且隱蔽，長約5 mm，無需縫針拆線，無明顯瘢痕，術后美容效果佳;手術快捷，耗時短，損傷小，對正常組織干預少，術后疼痛感較輕，術后即可自由活動，無需住院;切口感染率低，術后無需抗生素預防感染，而開放手術因切口大容易感染，容易脂肪液化;術中立體定位準確，對可疑的病灶可連續多次獲取標本，一次活檢量是粗針穿刺的8倍，降低了假陰性率，保證了診斷準確性;降低了術后并發癥發生率，并有效減輕術中術后迷走神經應激反應，增加了患者舒適度，同時由于采用真空抽吸雙重套管取材，可最大限度避免乳腺惡性腫瘤細胞的血行轉移或切口腫瘤種植[11]。國外有研究顯示[12]，麥默通微創旋切系統能夠準確對腫塊或鈣化灶進行活檢，并且可以完整切除病灶，準確性可達97.3%，敏感性可達94.7%，特異性可達100%。Pei-Ching Huang等[13]報道彈射式空心針活檢乳腺微鈣化的精確度和假陰性率分別為84%和21%，而麥默通旋切的精確度和假陰性率分別100%，7.1%，因此麥默通旋切的精確度、假陰性率均優于普通空心針活檢。還有Roger J等[14]研究了上千個乳腺鈣化病灶，分別用空心針和旋切刀活檢，其中14 G空心針和11 G麥默通旋切活的假陰性率分別為16%、1%，可見麥默通旋切話檢乳腺微鈣化灶的精準度最高及假陰性率最低。

對于年輕患者致密型腺體來說，由于致密腺體組織重疊，通透性不佳，采用常規二維數字化乳腺X線檢查（DM，平面鉬靶），許多隱匿病變常難以發現，敏感性降低，導致假陰性率升高，同時也容易導致正常組織誤認為是病變組織，特異性就會降低，造成假陽性率增加。而數字乳腺斷層融合攝影（DBT，斷層鉬靶）是一種三維成像技術，它是由一系列從不同角度拍攝所獲得的低劑量X線圖像經重建后合成的斷層圖像，能分層更加準確定位病灶的位置，能夠減少或消除由于乳腺腺體重疊或遮蔽所導致的影響。張曉飛[15]研究顯示，對于陰性病變或者良惡性病變鑒別診斷上，數字乳腺斷層融合攝影（DBT）明顯優于常規鉬靶（DM）。國外研究也表明[16]，三維數字乳腺斷層融合攝影可明顯提高乳腺病變的檢出率，并使病變組織更易于分類，其對病變檢出率比二維普通攝影提升了27.5%。

斷層乳腺鉬靶X線下真空旋切活檢并發癥主要為局部血腫、皮膚瘀斑、皮膚凹陷、皮膚切割、切口感染、迷走神經反應等。本研究中發生局部血腫3例（6.7%）和皮膚瘀斑6例（13.3%），可能與病灶周圍血流豐富、術后加壓包扎時間過短或者繃帶松動有關，建議手術時盡量避開血管豐富區的進刀，術后予以彈力繃帶加壓5～7 d，交代患者切勿過早松動繃帶。發生皮膚凹陷2例（4.4%），可能與病灶深淺和病灶大小有關，如病灶距皮膚較淺或者切除病灶范圍過大，局部組織缺損明顯，均容易出現局部皮膚凹陷。發生皮膚切割1例（2.2%），這與病灶與皮膚距離較近有關，病灶切除后，病灶表面皮膚會被強大真空負壓下吸入刀槽，距皮膚越近，發生皮膚破損可能性越大。術中有2例患者出現迷走神經反應，表現為頭暈、大汗、惡心、四肢發冷、血壓下降等不適，該反應與患者緊張恐懼的心理活動有關[17]，手術前應向患者充分告知旋切手術的目的和可能出現的并發癥，讓患者有充分的思想準備，消除患者的思想顧慮，手術過程中也可播放音樂，舒緩患者緊張情緒。本研究中對照組并發癥較實驗組要小，可能與對照組穿刺標本量少，對局部組織損傷小等有關。兩組均未發現腫瘤經針道種植轉移，對于針道種植，文獻報道發生率很低，只要穿刺時將針道選擇在二次手術切除范圍內，可不必考慮此并發癥的影響[18]。

因此在乳腺鈣化病變中采用數字乳腺斷層融合攝影技術聯合麥默通真空旋切活檢術，大大提高了乳腺鈣化診斷的準確率，憑借其操作技術特點，在乳腺鈣化病變診斷中具有高效、安全、取材方便、活檢成功率高，創傷小，耗時短，出血少等優點，有利于在臨床過程中廣泛開展。

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（收稿日期：2020-03-17）