無痛技術在心血管疾病患者心電監護下拔牙中的應用效果評價

管其帥， 陳子強， 黃國倩， 李大魯， 楊世茂

（1.大連醫科大學研究生院，遼寧 大連116044；2.濟南市口腔醫院，山東 濟南250001）

隨著人口的逐漸老齡化，心血管疾?。–VD）作為中老年人的常見病、多發病，在口腔頜面外科門診就診患者中越來越多見。由于CVD患者的應激能力較年輕人差，在受到外界不良刺激時容易發生情緒緊張，從而促使中樞神經系統興奮，激發神經末梢釋放腎上腺素和去甲腎上腺素，進而導致心輸出量增加，血管收縮，誘發心絞痛、心肌梗死及腦血管意外等嚴重并發癥[1]。但隨著口腔醫學的發展，在心電監護下對CVD患者行拔牙術已經成為一種診療趨勢。CVD已被列為拔牙的相對禁忌證之一,但病情穩定的CVD患者可以在心電監護下安全拔牙[2]。但大部分的臨床醫生對患者行口腔局部麻醉時大都使用手動注射的麻醉方法，注射針穿刺時的疼痛也是患者產生牙科恐懼癥（dental fear,DF）的原因[3]?？謶忠鸬木o張心理仍有可能加重患者的病情，誘發心腦血管意外。因此，CVD患者心電監護下的無痛技術顯得尤為重要。本研究通過對比無痛麻醉技術和傳統局部麻醉技術，對拔牙圍手術期患者的血壓、心率變化進行監測，評估患者疼痛、焦慮程度，觀察無痛技術在CVD患者心電監護下拔牙中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年6月就診于濟南市口腔醫院的600例行拔牙術的CVD患者，其中男性276例，女性324例。將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各300例。排除標準：智力低下，聽力、語言及情感障礙患者；不能耐受局麻者；無法配合手術者。納入符合局麻下手術適應證的CVD患者：全身情況穩定，適宜行心電監護下拔牙；需于手術當天行凝血功能檢測，口服華法林的患者手術當日凝血酶原時間的國際標準化比值（international normalized ratio，INR）＜2.0[4-5]；經臨床檢查及X線片輔助檢查后診斷為慢性牙周炎、牙周牙髓聯合病變、殘根、殘冠的患牙，松動度為Ⅰ～Ⅲ度；單顆牙，僅使用牙鉗拔除，而不使用渦輪機等輔助器械?；颊咴\斷及牙松動度比例分布見圖1。術前對患者進行必要的安撫，并向患者及家屬交代術中、術后可能出現的并發癥及對策，并囑其簽署手術知情同意書。

圖1 600例患者診斷及牙松動度比例分布圖Figure 1 Proportional distribution of patient diagnosis and tooth looseness in 600 patients

1.2 方法

觀察組采用復方利多卡因乳膏表面麻醉+STA無痛麻醉儀（Milestone公司，美國）黏膜下局部浸潤麻醉，麻藥注射速度為0.85 mL/min。對照組采用復方利多卡因乳膏表面麻醉+手動黏膜下局部注射4%阿替卡因腎上腺素注射液。研究表明，4%阿替卡因腎上腺素注射液（法國碧蘭公司）局部黏膜下浸潤麻醉對血壓無影響[6]。

1.3 手術過程

麻醉前、術中（手術開始至結束）及術后（手術結束至術后10 min）均給予患者心電監護，全程監測并記錄患者心率、血壓變化。當出現血壓＞180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率＞100次/min、心電圖ST段下移≥0.1 mV或心電圖ST段上升≥0.2 mV等高危征象時,立即停止手術,并根據具體情況給予相應的處理措施。術后心電監護下觀察10 min，待患者血壓、心率恢復至術前水平，且無頭痛、心慌、四肢無力等不適癥狀時，方可撤下心電監護裝置,囑患者安靜休息30 min，待拔牙創無明顯活動性出血及不適時方可離開。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 疼痛評價 采用疼痛視覺模擬評分表（VAS）[7]評估患者麻醉時的疼痛程度，0分表示無疼痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛。分數越高，表明疼痛程度越重。

1.4.2 焦慮評價 應用改良牙科焦慮量表（MDAS）[8]評估患者牙科焦慮程度，總分最低為4分，最高為20分。無焦慮：≤4分；輕度焦慮：5～8分；中度焦慮：9～13分；高度焦慮：14～20分；＞20分即可診斷為DF。分數越高表示患者牙科焦慮程度越嚴重。該項分數經醫護人員講解后由患者自評。

1.4.3 麻醉效果評價 根據患者麻醉前后的表現由主治醫生進行評分。麻醉完全（1分）：無疼痛,無痛苦表情；麻醉良好（2分）：出現輕微不適,但仍可順利進行手術；麻醉有效（3分）：有疼痛感覺,可見痛苦表情,但仍可堅持配合拔牙手術；麻醉失?。?分）：疼痛劇烈,患者無法忍受,手術中斷。分數越低代表麻醉效果越好。

1.5 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示,手術前后的比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者均安全完成手術，術后未見明顯的拔牙后并發癥。使用華法林的患者未出現異常出血情況。

2.1 兩組患者VAS、MDAS評分及麻醉效果比較

麻醉時，觀察組VAS評分為（0.81±0.24）分，顯著低于對照組的（3.12±0.47）分，P＜0.05，差異有統計學意義。麻醉注射前，觀察組與對照組之間的MDAS評分無明顯差異（P＞0.05），而麻醉注射后觀察組MDAS評分較對照組明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05，圖2）。對比麻醉效果，觀察組為（1.05±0.14）分，對照組為（1.1±0.15）分，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖2兩組麻醉前后的MDAS評分Figure 2 Comparison of MDAS score before and after anesthesiain two groups

2.2 兩組患者心率變化

麻醉前，觀察組心率與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術中，對照組心率較觀察組明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后，對照組心率較術中下降，與觀察組差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1兩組麻醉前、術中、術后的心率變化（次/min）Table 1 Changes of heart rate before anesthesia,during operation and after operation in two groups(times/min)

2.3 兩組患者血壓變化

麻醉前，觀察組收縮壓及舒張壓與對照組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術中，對照組收縮壓及舒張壓高于觀察組，差異有統計學意義（P＜0.05）；術后，對照組患者收縮壓及舒張壓較術中有所下降，與觀察組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

3 討論

隨著經濟及生活水平的不斷提高，老年人口腔保健意識也越來越高。由于老年人是CVD高發人群，其應激能力較年輕人差，機體受到不良刺激時引起的緊張情緒可能會引起較為嚴重的并發癥。此外，臨床上還有部分老年人為DF患者[9]，其拔牙時會產生恐懼與焦慮心理，同樣容易引發一系列嚴重的并發癥。因此，老年患者在口腔頜面外科門診拔牙時的風險明顯高于年輕患者。

CVD患者于心電監護下行拔牙術已越來越多地應用于口腔外科門診。心電監護可以全程監測患者拔牙時的血壓、心率、心電圖等相關指標的變化。若遇緊急情況，醫務人員能夠及時獲知，并能夠及時采取搶救措施。但臨床上，即使于心電監護下能夠最大限度地預防并發癥的發生，傳統口腔局部注射麻醉所引起的疼痛仍會造成患者緊張和焦慮的心理，從而加重患者病情，誘發心腦血管意外。

表2兩組麻醉前、術中、術后的血壓變化（mmHg）Table 2 Changes of blood pressure before anesthesia,during and after operation in two groups(mmHg)

近年來，無痛麻醉技術在臨床中的應用已越來越廣泛。2007年，Milestone公司研發了第2代計算機控制的局部麻醉儀 （computer-controlled local anesthesia delivery，C-CLAD）——STA無痛麻醉儀[10]。STA無痛麻醉儀的工作原理是通過動態壓力傳感技術持續地反饋麻醉注射部位的實時壓力，從而以適宜的壓力緩慢地進行注射，有效減輕患者疼痛。配合表面麻醉（復方利多卡因乳膏）的使用，注射針在刺入黏膜時，患者幾乎感覺不到疼痛，實現了麻醉全程無痛，從而有效減輕了患者的恐懼心理。為了避免拔牙時長影響患者的血壓和心率，本研究納入的病例均為單顆牙，且僅使用牙鉗拔除，未借助渦輪機等輔助設備。

VAS、MDAS能較為準確地反映患者的疼痛和焦慮程度。我們的研究結果顯示，觀察組麻醉時的VAS評分較對照組顯著降低，麻醉注射后MDAS評分較對照組明顯降低；術中對照組較觀察組患者的收縮壓、舒張壓及心率明顯升高；兩組的麻醉效果無明顯差異。在臨床工作中，患牙的牙體情況及拔除術的難易程度等都會對患者尤其是DF患者的心理產生影響。鑒于此，本研究納入的病例僅為簡單牙齒的拔除（無須使用渦輪機），避免了因不同患者之間拔牙過程及難度的差異對結果產生的影響。綜上所述，表面麻醉聯合STA無痛麻醉儀能明顯緩解CVD患者心電監護拔牙手術的疼痛及焦慮程度，有效控制患者的血壓及心率波動，提高患者的配合度，適合臨床上廣泛應用。