數字化導航輔助下切除翼腭窩神經鞘瘤1例病例報道

單宇博， 龐 湃， 楊鳴良， 孫長伏

（中國醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，遼寧省口腔病重點實驗室，遼寧 沈陽110002）

三叉神經鞘瘤占顱內神經鞘瘤的0.8%~8.0%[1]。常見癥狀包括面部感覺減退、頭痛、頭暈和共濟失調，其臨床表現取決于腫瘤的位置和大小[2]。翼腭窩（PPF）是一個狹窄、倒置的錐形空間，其周圍解剖結構復雜，解剖位置隱蔽且深在，故該區域的腫瘤早期不易被發現，常因占位病變明顯引起臨床癥狀時而就診[3]。本文對1例發生于PPF的三叉神經鞘瘤進行報道。

1 臨床資料

患者，女，60歲。因右側面部疼痛、感覺異常20年而就診。查體：患者面形基本對稱，面部表情肌運動正常，右側面部感覺異常；雙側眼球運動正常，對光反射靈敏，雙側瞳孔等大等圓；開、閉口時，雙側耳前區無壓痛及彈響，口腔衛生狀況良好，咬合關系正常。CT平掃及MRI示右側翼腭間隙占位性病變，考慮神經鞘瘤可能性大；頭頸部CT血管造影圖像（CT angiography,CTA）示腫瘤未破壞周圍重要血管（圖1）。

入院后完善各項術前準備工作及相關檢查。手術過程：在數字化外科技術的基礎上，對腫瘤范圍及設計的解剖結構進行標記，同時利用計算機導航技術實現術中實時定位（圖2）；從患側耳屏前向上至發際后約4 cm處做切口，呈半冠狀，暴露顳下窩及側顱底大部分縱行區域，獲得較好的視野，并沿下頜骨下緣下約1.5 cm處做下頜下切口，使顳下間隙充分暴露，處理側顱底病變；術中對患者顴弓進行臨時離斷（圖3），見腫瘤位于側顱底，顱骨已有吸收缺損，且腫瘤與重要血管、神經關系密切；在計算機數字化技術的指導下完整切除腫瘤，將臨時離斷的顴弓植入鈦板固定，并逐層關創；在腫瘤切除后的無效腔內填塞碘仿紗條，并于術后分次撤除。術后病理結果：神經鞘瘤。

患者術后恢復良好。如圖4所示，術后6個月增強CT結果示右側顱底腫瘤術后，未見復發跡象。

圖1術前CT、MRI及CTA檢查Figure 1 Preoperative CT,MRI,and CTA examinations

圖2利用計算機導航技術對腫瘤進行術中實時定位Figure 2 Navigation and positioning,using computer navigation technology

圖3手術入路采用右側頭皮冠狀切口，對患者顴弓進行臨時離斷暴露PPFFigure 3 A coronary incision was made in the right scalp,and temporary section of the zygomatic arch for approach to the PPF

圖4術后6個月增強CT示神經鞘瘤無復發跡象Figure 4 Enhanced CT image showed no sign of recurrence of schwannoma 6 months after surgery

2 討論

據報道，累及翼腭窩及顳下窩的腫瘤約占頭頸部腫瘤的0.5%，其中良性腫瘤多為神經纖維瘤和神經鞘瘤；而在惡性腫瘤中，鱗狀細胞癌、腺樣囊性癌及肉瘤等也均有報道[4-5]。PPF區域解剖結構復雜，有豐富的血管和神經，該區域的腫瘤很難清晰地暴露于術野中。傳統二維影像學檢查缺乏立體感，往往需憑術者臨床經驗來判斷腫瘤是否被完整地切除，這也是影響腫瘤復發的重要因素之一。目前PPF腫瘤的手術方法主要有兩種，一種是采用鼻內鏡經鼻或結合上頜竇入路進行手術，此方法通過內鏡的二維圖像操作，腫瘤顯露不足，在腫瘤較大或腫瘤與重要血管關系密切時，可能需要分次摘除腫物；另一種為開放性手術入路，包括上頜骨部分切除入路及下頜骨劈開入路等，此種方法術野顯露較好，有利于較大腫瘤的完整切除，但手術創傷較大，術后發生并發癥的風險也相對較高[6-7]。另有報道稱，通過耳前或耳后大“C”形顳下切口入路的方法同樣能夠獲得良好術野，但有面神經損傷的風險[8]。對于本病例，我們采用冠狀入路結合頜下入路在數字化導航輔助下進行手術，同樣能獲得清晰的術野；在臨時性離斷部分顴弓的情況下完整摘除腫物，患者術后面部外形無明顯改變，患者對瘢痕外形滿意，且癥狀緩解明顯，無面神經損傷癥狀，恢復良好。有學者報道，經顳顴入路治療PPF三叉神經鞘瘤與本例有相似之處，與其他開放性手術相比，該方法創傷較小，有助于保護重要結構，治療效果良好[9]。

綜上所述，數字化導航技術可以準確定位翼腭窩部位腫瘤及周圍重要的血管和神經，采用冠狀入路及頜下入路結合導航技術，可以獲得清晰的手術視野，能提高腫瘤切除的徹底性及完整性，術后并發癥少，瘢痕隱蔽，具有廣泛的臨床應用價值。