新醫改背景下公立醫院財務管理研究

曲倩

摘 要：進一步推進公立醫院改革，解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，切實保障人民群眾利益是實施健康中國戰略的重要內容，也是實現全面建成小康社會的必然要求。為了更好的適應新醫改頒布的各項新制度和新政策，實現經濟效益和社會效益的雙贏，公立醫院必須重視財務管理，與時俱進創新財務管理模式，提高醫院財務管理水平。

關鍵詞：新醫改 ?公立醫院 ?財務管理

一、新醫改背景下做好公立醫院財務管理的重要性分析

（一）新醫改背景簡介

公立醫院的發展依次經歷了政府統一管理、企業化管理、全面市場化管理、公益性管理四個階段。公立醫院改革的步伐從未停下，2009年3月國家公布《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》標志著新醫改的開始?！兑庖姟诽岢鰷p輕就醫費用、建立城鄉居民全覆蓋的基本醫療衛生制度的目標。2017年國家又對新醫改的內容進行了進一步的擴充，在醫保支付方式、基本藥物制度、取消藥品加成、健全基層醫療衛生服務體系等方面作出了進一步的規定。新醫改也將繼續在醫療價格、醫保支付、薪酬制度、績效考核、分級診療制度、藥品集采、耗材分類編碼、互聯網+醫療健康等方面持續推進。

（二）新醫改背景下公立醫院做好財務管理的重要性

財務管理是公立醫院經營過程中一項重要工作，公立醫院財務管理主要包括收入管理、成本費用管理、預算管理、資產管理、財務風險管理、資金籌集等方面。面對復雜多變的新醫改外部環境，做好公立醫院財務管理首先有助于公立醫院提前建立風險評估預警機制，及時發現醫院風險點并做出迅速反應，保障公立醫院經營的有序性，確保醫院健康平穩運行。

其次，精細化和智能化的成本費用管理有助于加強公立醫院成本控制，降低公立醫院運營負擔。新醫改背景下，國家鼓勵社會辦醫，持續加大醫改力度，全面取消公立醫院藥品加成和耗材加成。公立醫院一方面面臨激烈的市場競爭，另一方面醫院利潤空間被壓縮，公立醫院改革已到深水區，發展舉步維艱。公立醫院要想實現經濟效益，發展科研，提升服務，必須加強各方面管理，尤其要重視成本費用的核算分析，加強成本費用管理，開源節流。

二、新醫改背景下公立醫院財務管理中存在的問題

（一）風險防范意識薄弱，評估預警機制不完善

當前公立醫院在財務管理方面風險防范意識不強，沒有建立完善的財務風險評估和預警機制，在資金籌集、使用、收回及面對突發疫情等情況下缺乏及時有效的風險防范措施。另外，部分公立醫院財務人員素質偏低，對新醫改政策和制度不熟悉，業務知識和能力欠缺，對新醫改背景下產生的財務風險不敏感，難以應對突發風險。

（二）成本管理模式粗放，費用管理不到位

大多數公立醫院在成本管理方面尚未做到精細化管理，成本費用管理較為粗放，增加了醫院的運營負擔。首先，在成本核算和分析方面，公立醫院一般以臨床科室或醫療單元為單位進行成本核算和分析，缺乏對病種成本的核算分析。在新醫改大力推行按疾病診斷相關分組付費方式（DRGs）的情況下，必須做好病種成本的核算分析，才能為DRGs付費奠定基礎。

其次，藥品、耗材、醫療設備、醫保結算等關鍵領域的成本管控不到位。一是藥品、耗材支出占醫療收入50%以上，醫院為了控制藥占比、醫用耗材占比，按科室制定不同比例指標，進行績效考核，藥占比、耗材占比超標將進行扣罰，管理尚處在粗放層面，沒有與每個患者診療需求進行核對，找出超標原因，進行科學管控。二是耗材管理比較粗放，領出即作為消耗列入成本，沒有與耗材收入進行核對，消耗與收入結賬時間節點不一致的情況。醫療設備采購前期缺乏完善的科學論證，未客觀考慮區域配置及地區需求量，導致采購決策依據與醫院實際需求不符，使得所購醫療設備使用率較低甚至閑置，投資回收緩慢，折舊成本、維修維保成本巨大，形成公立醫院的資金浪費。最后，公立醫院醫保結算時間較長、結算不及時的問題加劇的醫院資金周轉的困難程度，應收醫?？畛蔀檎加霉⑨t院資金的一個重要項目。

再次，部分公立醫院缺乏完善的資產管理制度，資產管理模式粗放，加劇了醫院的運行成本。如：部分大量使用的非一次性消耗的、單價未達到固定資產入賬標準的低值設備，按照低值易耗品管理，即領即消，在管理上較為疏松，未建立臺賬進行專門管理，相關的物資管理部門對這些材料的后續使用也缺乏跟蹤管理，這些材料在后續使用過程中的價值未能體現，容易造成浪費，甚至流失。除此之外，資產報廢環節缺乏嚴格的監督，部分固定資產未到規定年限就無故報廢，醫院未對相關人員進行進一步的調查和追責，容易造成醫院資產外流。

最后，由于公立醫院財政撥款不足，絕大部分開支要自行負擔，有些公立醫院為了實現經濟利益，在收費過程中存在不合理收費的現象。當前國家十分重視醫療收費及醫保支付情況，2019年末開始開展大型醫保飛行檢查，檢查中發現很多不規范收費行為。不合理收費行為將給公立醫院造成巨額的罰款成本及聲譽損失。

（三）缺乏科學合理的預算編制體系，預算執行不到位

新醫改重視公立醫院的預算管理，主張在公立醫院推行全面預算，將醫院全部收支納入預算管理，建立全員參與的預算管理體系。目前雖然大多公立醫院已初步建立起全面預算的體系框架，但在實際執行過程中仍存在預算編制不科學、無預算開支、預算執行不到位、缺乏對預算執行情況考核的問題。首先，全面預算編制方法單一、預算與實際業務脫節。許多公立醫院只是簡單的采用增量預算方法編制預算，欠缺對業務量、國家政策等影響因素的結合。其次，部分公立醫院預算管理過程中存在不按預算執行以及執行過程中隨意調整預算的問題。最后，很多公立醫院缺乏對預算執行情況的考核制度，或者存在考核制度執行不到位的問題。

（四）財務信息化建設不完善，動態財務管理不到位

當前，公立醫院財務信息化建設尚不完善，雖然很多醫院引進了HIS系統、財務核算系統、物流系統等，在財務信息化方面做出了一定突破。但公立醫院在財務信息化建設方面尚需進一步完善，現有的信息系統還存在部門間數據不共享、取數口徑不一致、數據間無核對關系、數據錯誤、業務人員系統使用不熟練等問題。這些問題使得公立醫院在財務管理方面難以實現動態管理，管理時效性較差，同時也阻礙了對新醫改各項政策落實情況的檢查。

（五）財務管理職能有待豐富，財務戰略和規劃職能被忽視

公立醫院在進行財務管理的過程中，往往將重點放在經濟活動方面，注重會計記賬、財務收支核算、成本費用核算、工資薪酬核算等方面，而忽略了財務管理的戰略和規劃職能。公立醫院財會人員層次不高，只注重核算會計，未從管理會計角度對于醫院資金進行統籌管理，在醫院成本管控、醫保資金回籠管理等方面仍然比較欠缺，沒有針對各個醫療單元提出個性化的財務管理建議，這也是導致醫療服務收入占比不高的原因之一。財務管理應當為公立醫院的發展規劃提供決策有用信息，對財務管理戰略和規劃職能的忽視不利于醫院的長期發展。

（六）績效考核制度不完善，未達到激勵監督效果

公立醫院在建立完善有效的績效考核方面尚存在很多不足。首先，績效考核尚停留在收支考核上，收支結余作為考核績效主要指標，沒有進行精細化指標計算。其次，平均主義分配形式沒有徹底打破，職能部門人員的績效，未體現多勞多得，沒有達到激勵效果，在一定程度上增加了醫院成本開支。三是，很多開支沒有納入績效考中，如很多公立醫院沒有把低值易耗品的維修費納入考核，造成臨床科室忽視對這些低值設備的管理，設備維修開支把握不嚴，加大了醫院的設備維修成本支出。

三、公立醫院在新醫改背景下提高財務管理水平的措施

（一）強化風險意識，完善風險評估預警系統

面對復雜多變的外部環境，公立醫院必須強化風險意識，制定完善的風險評估和預警機制，提升公立醫院應對風險的能力。風險評估和預警系統建立步驟可參考下文。第一，根據醫院實際財務和業務情況以及外部政策環境等因素合理確定風險評估的維度和相應的財務指標，如在償債能力方面可選取資產負債率、速動比率、利息保障倍數等指標，在營運能力方面選取資產周轉率指標，在盈利能力方面選取資產收益率、凈資產結余率等指標。第二，設定每個維度及其指標的權重，以計算公立醫院財務預警指標。第三，根據醫院內外部環境設定財務預警指標的臨界值以及財務風險應急方案。第四，定期計算分析醫院財務預警指標并描繪曲線圖，當財務預警指標接近或達到臨界值時及時啟動風險應急方案。同時，財務人員也應加強學習，熟練掌握新醫改政策和動向，提高業務能力和財務風險敏感度，提高財務風險管控水平。

（二）創新成本管理模式，加強成本精細化管理

大型公立醫院集醫療、教學、科研綜合性醫院，開支負擔較重，為保證醫院平穩健康發展必須在保障社會效益的同時提高經濟效益，做到開源節流。新醫改全面取消公立醫院藥品加成和耗材加成，標志著以藥養醫和以耗養醫時代的結束，公立醫院的收入結構由原先的醫療服務收入、藥品收入、材料收入轉變為單一的醫療服務收入。這種情況下，為了提高醫院效益，必須從成本入手，加強成本的精細化管理，在保證醫療服務水平的基礎上最大限度降低醫院運營成本。第一，創新公立醫院成本核算分析模式。在核算科室成本的基礎上，加強病種成本的核算分析，為DRGs付費奠定良好基礎。第二，完善并嚴格執行招標采購制度，綜合考慮實際需求、區域配置等各方面因素開展設備購買的前期論證，加強對招標采購的審計監督，杜絕暗箱操作、陪標等行為，降低醫院采購成本。第三，建立嚴格的盤點和監督制度，加強公立醫院的耗材、藥品管理。對耗材進行條碼管理并由專門部門負責監督核對其管理情況，在耗材采購、出入庫等環節進行全面的信息化管理。第四，細化公立醫院資產管理，加強對大量使用、即領即消但未納入固定資產管理的材料的管理，建立臺賬，加強對其后續使用的追蹤和管理。加強固定資產報廢管理，資產報廢須有嚴密論證及領導簽批，杜絕無故報廢資產的情況，對于折舊期滿尚能使用的固定資產應給予管理部門一定獎勵，激發設備使用科室維護設備的積極性，從而降低設備維修成本，合理延長使用年限，減少采購成本。第五，加強收費管理和培訓，減少漏收費概率，降低不合理收費帶來的處罰成本。

（三）科學編制預算，強化預算執行的監督與考核

公立醫院首先應重視預算管理，采用科學的預算編制方法制定全面預算體系。根據實際情況選擇采用零基預算或增量預算、固定預算或彈性預算、定期預算或滾動預算。如對于人員經費、物業管理費等固定業務量的預算可采用固定預算方法編制，而對于業務量不能準確預測的藥品、材料費用則采用彈性預算。合理制定平均人員辦公經費，大到辦公設備、外出學習，小到辦公文具均要準確定額，為全面預算打好基礎。其次，強化對公立醫院預算執行情況的監督和考核，杜絕預算執行不到位、隨意更改預算等問題的發生。最后，建立相應的預算執行情況考核體系，將各部門的預算執行情況納入考核，以督促各部門依法依規執行預算，解決“預算”與“執行”兩張皮的問題。

（四）加強財務信息化建設，實現智慧動態財務管理

21世紀是智能化、信息化的時代，“互聯網+”滲透各個行業和領域，為各行各業的發展和變革帶來了機遇。公立醫院運營過程中業務流水量大、細分專業多，龐大的數據量更需要大數據系統支持。公立醫院應緊跟時代發展，引進財務管理系統并不斷完善，統一不同系統的取數口徑，提高系統計數和取數的準確性，實現數據的多部門共享，相互核對，從而提高財務管理的時效性，實現公立醫院的智慧化動態財務管理。

（五）豐富財務管理職能，提供決策有用信息

面對復雜多變的新醫改外部環境，財務人員應提高管理水平，重視財務管理的戰略和規劃職能，以更加宏觀的眼光為公立醫院制定戰略規劃提供決策有用的信息，從管理會計角度對醫院資金進行統籌管理，加強對醫院成本管控、醫保資金回籠等方面的管理，針對各個醫療單元提出個性化的財務管理建議，以保障公立醫院長期穩定發展。

（六）科學制定績效考核指標，充分發揮考核機制效果

公立醫院應制定科學的績效考核指標，進一步細化經濟考核的指標和方法，真正做到多勞多得、優老優得，發揮績效考核的監督和激勵效果。根據職能科室具體業務特點制定績效考核指標而不是根據醫院平均水平確定其績效，如將設備維修、水電費等醫院運行成本納入后勤部門考核，激勵職能部門發揮主觀能動性，為醫院長期穩定發展做好服務保障。

四、結束語

綜上所述，公立醫院在財務管理過程中尚存在風險意識薄弱、成本管理較為粗放、預算編制不合理且執行不到位、財務信息化建設不完善、財務職能有待豐富及績效考核指標不科學的問題，難以應對新醫改提出的各項挑戰。為更好的適應新醫改的各項政策和制度，公立醫院應創新財務管理模式，提高財務管理水平，實現公立醫院社會效益和經濟效益的雙贏。

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