血清學指標評估乙型肝炎肝纖維化程度及預后的研究進展

江 萍，王存凱，王玉珍

(1.河北北方學院 研究生學院，河北 張家口 075000；2.河北省人民醫院 消化科，河北 石家莊 050000)

乙型肝炎病毒(HBV)感染呈全球性流行，全球每年約88.7萬人死于HBV感染相關的疾病，HBV感染所致的肝硬化和原發性肝細胞癌患者分別為30%和45%[1]。肝纖維化是引起肝硬化及肝癌的關鍵步驟，因此早期準確診斷肝纖維化及早期肝硬化對于判斷病情、指導治療、評估預后具有重要意義。肝組織活檢仍是肝纖維化嚴重程度分期的金標準，然而肝組織活檢具有侵襲性、重復性差、不能對肝臟情況進行動態監測等缺點，導致其臨床應用受限。世界衛生組織(WHO)推薦血清生物標志物和瞬時彈性成像(transient elastography，TE)可作為慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者的非侵入性檢查[2]。TE是一種準確、可重復的肝硬度測量方法，相比某些血清學標志物具有更高的診斷價值。但是，由于設備昂貴和缺乏經驗豐富的操作員在內的一些缺點限制了TE在資源有限地區的臨床應用。血清學指標是一種簡單、易用、可再現且具有良好性能特征的測試方法。因此，許多研究集中于開發更簡單、更易獲得和更低廉的非侵入性標記物，用于肝纖維化分期和預后評估。本文就血清學指標評估乙型肝炎肝纖維化程度及治療預后的研究進展方面綜述如下。

1 血清學指標

1.1常用血清學指標 本文主要介紹6種易獲取的、廉價的常用血清學指標，包括APRI、FIB-4、GPR、AAR、S指數、RPR。

1.1.1APRI APRI(aspartate aminotransferase to platelet ratio index)評分是基于慢性丙型肝炎(chronic hepatitis C，CHC)常規實驗室數據研發的一種簡單計算模型，可有效的預測顯著肝纖維化和肝硬化，計算公式為：APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)[3]。成人APRI<1可排除肝硬化，APRI≥2則提示存在肝硬化[1]。APRI評估CHB的準確性一直存在爭議，WHO推薦在資源有限的地區，APRI可作為評估肝硬化的首選[2]。近期研究表明，APRI預測CHB顯著肝纖維化、進展期肝纖維化和肝硬化的受試者工作特征曲線下面積(areas under the receiver operating characteristic curve，AUROC)分別為0.782、0.710和0.735[4]。Sonneveld等[5]研究顯示，340例肝硬化患者中有45%的APRI<1分，與常規臨界值相比，APRI≤0.45對排除CHB肝硬化的陰性預測值(NPV)高達95.4%。因此，APRI在預測CHB肝纖維化分期及肝硬化方面仍需進一步研究。但因其簡單、成本有限、可重復評估、患者易接受，現在臨床上比較常用，尤其在醫療資源有限的地區，APRI對于鑒別HBV感染相關肝纖維化和肝硬化具有一定的參考價值。

1.1.2FIB-4 FIB-4(fibrosis index based on the four factors)指數最初是用來預測HIV/HCV合并感染患者的肝纖維化程度所開發的簡單模型，計算公式為：FIB-4=年齡×AST(IU/L)/[PLT(109/L)×ALT(IU/L)1/2]。FIB-4≥3.25用于診斷進展期肝纖維化(Ishak評分≥F4)，FIB-4<1.45用于排除進展期肝纖維化[6]。近期研究表明，FIB-4≤0.70排除30歲以上的乙型肝炎肝硬化的NPV高達96.6%[5]。Zuo等[7]研究結果顯示，在預測CHB顯著肝纖維化、進展期肝纖維化和肝硬化方面，FIB-4和APRI的AUROC分別為0.73和0.80，0.73和0.70，0.74和0.71，FIB-4在預測進展期肝纖維化和肝硬化方面與APRI相當，在預測顯著肝纖維化方面低于APRI。Chen等[8]研究發現在HBV感染患者中，FIB-4預測顯著肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.719和0.807?？傊?，FIB-4在診斷CHB肝纖維化各個階段均具有一定的參考價值，其計算公式僅涉及AST、PLT、ALT 3個血清學標志物，臨床上易于獲取、計算方便、價格低廉，作為初步評估肝纖維化程度工具在臨床上可推廣應用。

1.1.3GPR GPR(gamma-glutamyl transpeptidase to platelet ratio)模型是Lemoine等[9]提出用于預測慢性HBV感染者顯著肝纖維化和肝硬化的簡便模型，計算公式為：GPR=(GGT/ULN)/PLT(109/L)×100。在西非岡比亞慢性HBV感染者中，GPR預測顯著肝纖維化和肝硬化AUROC分別為0.80和0.83，最佳截斷值分別為0.32和0.56，靈敏度分別為83%和85%，特異度分別為69%和76%。相比于APRI和FIB-4，GPR診斷肝纖維化分期更為準確[9]。同期Boyd等[10]研究表明，在法國人群中GPR在診斷HBV/HIV合并感染者肝纖維化方面具有良好結果。近期一項對1 168名中國HBV感染者的回顧性研究表明，基于Metavir評分診斷肝纖維化，GPR在診斷顯著肝纖維化和進展期肝纖維化的準確性與APRI相當，診斷肝硬化的準確性較APRI好。此外，應用核苷(酸)類似物(NAs)平均抗病毒治療1.6年后再次進行肝活檢，結果表明GPR對治療預后的敏感性優于APRI和FIB-4[11]?？偟膩碚f，GPR在預測顯著肝纖維化和肝硬化方面準確性較高，是一種簡單的、可動態評估中國慢性HBV感染患者治療反應的非侵入性評分，但其是否適用于不同病因肝纖維化人群的預后評估，還需進一步臨床研究證實。

1.1.4AAR 天冬氨酸轉氨酶和丙氨酸轉氨酶比值(AST/ALT ratio, AAR)，常用來評估肝病的病因。Williams等[12]研究顯示CHB無肝硬化者AAR均數為0.59，肝硬化者為1.02。在CHB患者中，AAR預測顯著肝纖維化、進展期肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.60、0.57和0.53，其AUROC顯著低于APRI、RPR、FIB-4、S-指數[13]。此外，一項回顧性分析239例CHB患者的結果顯示，基于肝活檢診斷為F3-F4的患者，根據AAR進行纖維化分期，其中82%的患者被誤診為F0-F2，AAR預測F3-F4的AUROC為0.48[14]。因此，AAR在診斷HBV感染相關肝纖維化中的應用價值可能有限。

1.1.5S指數 S指數(S-index)是國內Zhou等[15]提出預測慢性HBV感染者肝纖維化的非侵入性模型，由γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、血小板(PLT)和白蛋白(ALB)組成，計算公式為：S指數=1 000×GGT/(PLT×ALB2)，預測顯著肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.812和0.890。一項納入200例成人埃及CHB患者的研究表明，S指數用于預測顯著肝纖維化、進展期肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.81、0.90和0.96，其AUROC顯著高于APRI、FIB-4、AAR，S指數≥0.3預測顯著肝纖維化特異度為94%，陽性預測值(PPV)為87%，準確率為68%，S指數<0.1排除顯著肝纖維化的敏感度為96%，NPV為91%，準確率67%[13]。提示S指數能較好地區分慢性HBV感染者各期肝纖維化及早期肝硬化，方法簡便有效。

1.1.6RPR 國內研究發現紅細胞體積分布寬度與血小板計數比值(RPR)與CHB肝纖維化分期顯著相關(r=0.58)，其預測顯著肝纖維化和肝硬化的AUROC分別為0.825和0.884，最佳截斷值分別為0.10和0.16，靈敏度分別為63.1%和73.7%，特異度分別為85.5%和93.0%，AUROC均優于FIB-4、APRI和AAR[16]。然而，另一研究根據Scheuer評分評估CHB肝纖維化，結果示PRP在預測S≥2和S≥3與FIB-4相當，但低于APRI[17]。相比之下，PRP只需檢查血常規，更為經濟且易獲取，對于慢性HBV感染肝纖維化程度的評估可能是一個不錯的選擇。

1.2新型血清學指標 基于以上常用的血清標志物對于診斷CHB存在的局限性，臨床迫切需要更完善的血清標志物，近年微小RNA(microRNA, miRNA)作為肝臟疾病標記物的潛力已得到更多的認可。

Singh等[18]發現在HBV感染不同階段的肝病中miRNA存在差異性表達，在早期肝纖維化中miR-34b-3p、miR-1224-3p和miR-1227-3p表達上調，而miR-499a-5p表達下調，在晚期纖維化中miR-1、miR-10b-5p、miR-96-5p、miR-133b和miR-671-5p表達上調，而miR-20b-5p和miR-455-3p表達下調。Bao等[19]在123名初治的CHB患者中發現，隨著纖維化從S0-S2進展到S3-S4，血清miR-29、miR-143、miR-223、miR-21和miR-374的水平顯著下調。Appourchaux等[20]研究顯示，在CHB患者中通過多因素回歸分析建立包含miR-122、miR-222、PLT和堿性磷酸酶在內的預測肝纖維化的聯合模型(CHB模型)，比APRI和FIB-4更準確地區分F1-F2和F3-F4(CHB模型、APRI、FIB-4的AUROC分別為0.85、0.70和0.81)。近期研究發現，在HBV感染肝纖維化患者中hsa-miR-122-5p、hsa-miR-223和hsa-miR-29c-3p診斷≥F2的AUROC分別為0.745、0.631和0.670，診斷F4的AUROC分別為0.776、0.617和0.619，hsa-miR-122-5p診斷≥F3的AUROC為0.783。在區分≥F2、≥F3和F4纖維化分期時，miRNA組合與單個miRNA相比表現出更高的準確度，其AUROC分別為0.904, 0.889和0.835[21]。盡管目前的研究有限，但是越來越多的研究表明血清miRNA的表達譜可以作為乙型肝炎肝纖維化及肝硬化診斷和監測的新型生物標志物。

2 無創聯合診斷

為提高肝纖維化的預測價值，彌補單個指標可能存在的局限與不足，多種血清學標志物聯合提高了診斷肝纖維化的準確性。Ben等[22]研究表明，與單獨使用APRI和FIB-4相比，使用兩者聯合預測對CHB肝纖維化的診斷性能更高。TE和FIB-4/APRI的分別聯合，將確診肝硬化的PPV分別從0.677提高到0.808和0.724，確診肝硬化而免于肝活檢的患者比例高達76%[23]。在沒有TE的資源有限地區，逐步聯合應用FIB-4、RPR和APRI可以分別確診41.5%顯著肝纖維化和52.8%肝硬化，可減少CHB患者進行肝活檢的比例[8]。除此之外有研究聯合肝臟硬度值測定(LSM)，PLT，年齡，透明質酸和脾直徑建立了一種新型無創模型Chin-CHB評分，該評分診斷顯著肝纖維化的AUROC為0.893(95%CI：0.77～0.92)，進展期肝纖維化的AUROC為0.897(95%CI：0.85～0.95)，肝硬化的AUROC為0.909(95%CI：0.87～0.95)，Chin-CHB評分在診斷肝纖維化的任何階段均優于APRI，AAR，單一的LSM和Hepascore[24]。近期研究結果顯示，在慢性肝病患者中，使用多因素邏輯回歸分析，結合5種差異性表達的miRNA建立了miRFIB評分，其診斷顯著肝纖維化的AUROC優于FIB-4、AAR和APRI。同時結合miRFIB評分與血小板衍生生長因子受體-β(PDGFRβ)可進一步增加診斷顯著肝纖維化的性能[25]。以上研究提示與單獨的TE和生物標志物相比，聯合診斷方法可能具備更高的預測價值和診斷準確性。

3 血清學指標對乙型肝炎肝纖維化的預后評估

目前，關于血清學指標預測乙型肝炎肝纖維化治療預后的經驗有限。Yalaki等[26]研究顯示，在CHB患者接受恩替卡韋和替諾福韋治療的第3年和第5年，發現APRI、FIB-4評分顯著降低。一項對80例接受不同NAs藥物(拉米夫定、阿德福韋、替諾福韋)治療的CHB患者進行長達17年組織學隨訪并縱向分析APRI、FIB-4與組織學關系的研究表明，與基線相比，在治療的第1年，纖維化的改善率為35%，比其他時期都要高，同時APRI與FIB-4的評分值也顯著下降，但APRI、FIB-4和肝纖維化變化率沒有相關性；經過4年以上的治療，APRI、FIB-4開始與組織學改善存在相關性(APRI：4～6年：r=0.33，P=0.03；≥6年：r=0.41，P=0.009；FIB-4：≥6年：r=0.35，P=0.03)[27]。但有研究表明，APRI和FIB-4評分不適合在臨床實踐中用于根據Ishak評分評估CHB患者的肝纖維化，特別是在評估治療后肝纖維化的改善方面[28]。另一項對30種無創診斷模型的比較結果示，在中國CHB患者中，現有的30種非侵入性模型均不適合評估肝纖維化的每個階段，尤其是在評估治療后肝纖維化的進展和消退方面[29]。Orr等[30]研究發現，接受了240周NAs治療的HBV感染相關肝硬化患者(Ishak≥F5)，共有27個miRNA有所變化，其中miR-199a-3p，miR-423-3p，miR-142-3p，miR-let-7d-5p在肝纖維化消退患者中具有更高的表達。Li等[31]應用miRNA表達譜芯片的方法，分析了112名接受干擾素(IFN)-α治療的CHB患者血清miRNA表達譜，建立了一個由miR-210、miR-22和ALT組成的模型，該模型顯示出持續病毒學應答(SVR)的預后價值AUROC為0.821。盡管肝組織活檢在乙型肝炎的治療和隨訪中均被視為金標準，但其不適合對肝纖維化的預后做動態監測。隨著更多的新型血清學指標或預測模型的開發、大數據和多中心研究，相信更多的非侵入性方法會被應用于肝纖維化預后的研究中來。

4 總結與展望

無創性肝纖維化檢測方法因其成本低廉、操作方便、重復性強等優勢，在臨床工作中有重要的推廣價值。本文通過介紹不同的血清學診斷方法及聯合診斷方法來探索對肝纖維化診斷及治療預后的評估價值。相信隨著我們對肝纖維化及慢性肝病認識的不斷深入，將有更多的更精確的非侵入性診斷方法應用到臨床工作，為我們評估肝纖維化的程度及預后提供有力的診斷依據，從而指導治療。