改良動態反饋式訓練對AF術后患者的療效

艾 秀，郁 冰，劉 倩

(1.周口市中心醫院骨科；2.周口市中心醫院ICU,河南 周口 466000)

踝關節骨折(ankle fracture，AF)是由于交通意外事故、工地外傷、高處跌落、行走不慎、長期不正確姿勢運動及骨質疏松等原因引起的踝關節損傷。骨折多累及關節面，多引起患處腫脹疼痛，影響患者正常行走。西醫采用手術內固定以進行AF的解剖復位，但不能從根本上改善骨折引起的下肢肌力減退及本體感覺功能減弱等癥狀。目前臨床上多采用常規訓練運動療法治療AF，雖能促進行走步態的恢復，但改善下肢肌力療效不佳[1]。研究表明[2]，改良動態反饋式訓練可改善骨折術后患者的脹痛癥狀，促進骨折愈合。本研究旨在探究改良動態反饋式訓練模式對AF術后患者踝關節功能及行走步態的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年4月至2019年4月間107例AF術后患者作為研究對象，按照訓練模式不同分為對照組和觀察組。對照組53例，男25例，女28例；年齡40～63(50.21±6.73)歲；病程2～48(23.71±8.65)d；手術時間60～120(87.25±12.63)min。觀察組54例，男25例，女29例；年齡42～65(52.16±7.24)歲；病程2～48(24.13±7.94)d；手術時間60～120(89.14±11.92)min。兩組患者干預前一般資料經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。經X線、CT等檢查納入符合《外科學(第8版)》[3]AF診斷標準，初次AF，年齡40～65歲。排除嚴重肝腎損傷，精神障礙等。本研究經我院醫學倫理委員會審核并批準。

1.2 方法兩組患者在AF術后24～48 h手術切口均正常，可進行康復訓練。(1)對照組：行常規訓練運動療法。指導患者進行床邊、床上、室外、室內的主動被動訓練，康復訓練過程中需要循序漸進，30 min/次，1次/d。(2)觀察組：行改良動態反饋式訓練。術后36～72 h，囑患者取俯臥位，進行踝關節松動訓練，對足背、足跟進行規律旋轉、滑動等被動治療，然后仰臥位，行上述相同手法治療，30 min/次，1次/d。術后72 h，囑患者取仰臥位，進行推拿治療，對脛骨前肌、小腿三頭肌、足背等行由點至面的揉、推、搓手法治療，8 min/次，2次/d。術后1周，患者進行肌力訓練，對趾關節、踝關節、膝關節、髖關節主動肌及拮抗肌的等張、等長運動，15 min/次，2次/d。術后10 d，患者進行平衡訓練。首先，行長坐位、端坐位的平衡康復訓練，然后，術后2周，行平行杠立體平衡練習。術后6周，進行由不負重到逐步增加負重重量的負重行走訓練，在避免脹痛加重前提下，進行深蹲、前后側跨、小腿三頭肌的力量練習。兩組術后康復訓練療程均2個月，并術后定期隨訪6個月。

1.3 觀察指標(1)踝關節癥狀改善效果：比較兩組患者訓練前、訓練2個月末的踝關節癥狀改善效果。包括視覺模擬(VAS)評分[4]與踝關節腫脹評分[5]。VAS評分：準備長度為10 cm的游動標尺，患者面對無刻度的一面，將游標置于代表自己疼痛度的位置，醫師對其進行評分，總分10分，分數越高表示疼痛程度越強烈。踝關節腫脹評分：總分3分，1分為腫脹值0.5～1.9 cm，2分為腫脹值2.0～3.9 cm，3分為腫脹值不小于4.0 cm，分值越高表示腫脹程度越高。(2)踝關節功能：比較兩組患者訓練前、術后隨訪6月末的踝關節功能水平。包括踝關節肌力、Olerud-Molander踝關節骨折功能評分[6]和美國足踝外科醫師協會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS)踝與后足功能評分[7]。采用 BTE Primus RS系統[8]測定訓練前、訓練2個月末踝關節背伸、跖屈的肌力，測量3次，取平均值。Olerud-Molander 評分：包括跑、跳、蹲、疼痛、上樓梯、關節僵硬、關節腫脹、行走及工作能力等，滿分100分，分數越低表示踝關節功能恢復越差。AOFAS評分：包括疼痛，屈曲加伸展，功能和自主活動，內翻加外翻，支撐情況，踝-后足穩定性，最大步行距離，地面步行，足部對線，異常步態等，滿分100 分，分數越高表示踝關節功能改善程度越高。(3)行走步態：采用三維步態分析系統比較兩組患者訓練前、訓練2個月末的行走步態。包括步幅、步速、步長。

1.4 統計學方法參照SPSS 22.0統計學軟件行數據分析，計量資料(改善效果，踝關節功能，行走步態)采用“均數±標準差”表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率表示，比較采用卡方檢驗。依據P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 踝關節癥狀改善效果與訓練前比，兩組患者訓練2個月末VAS評分、踝關節腫脹評分水平均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組AF術后患者訓練前、訓練2個月末踝關節癥狀改善效果比較分)

2.2 踝關節功能與訓練前比，兩組患者術后隨訪6個月末背伸、跖屈踝關節肌力水平均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組AF術后患者訓練前、術后隨訪6月末踝關節肌力比較

2.3 行走步態與訓練前比，兩組患者訓練2個月末步幅、步速、步長水平均升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組AF術后患者訓練前、訓練2個月末行走步態比較

3 討論

AF患者的臨床表現為患處劇烈疼痛，存在明顯畸形、壓痛，皮下出現青紫瘀斑，踝關節活動明顯受限。據流行病學報道[9]，AF多見于青壯年，約占全身內骨折的3.9%。其中老年骨質疏松患者常由于跌倒、外力撞擊等因素誘發踝關節脫位及脹痛。由于關節內含有大量本體感受器，骨折促使大量本體感覺神經系統異常，影響下肢肌力及踝關節功能的恢復?，F臨床多以常規訓練運動療法指導AF術后患者，可緩解下肢肌力弱癥狀，但該康復訓練模式單一，患者依從性不高，其促進骨折愈合作用有限[10]。研究[11]表明，改良動態反饋式訓練可緩解AF術后患者的踝關節青紫瘀斑，改善踝關節活動受限。

機體發生骨折時，機體調節免疫系統發生應激反應，產生炎癥，骨折處周圍組織發生粘連，局部血液循環不暢，進而引起踝關節疼痛。AF由于手術損傷部分靜脈系統、毛細血管系統以及淋巴系統，致使靜脈及毛細血管破損，加之機體炎癥反應，最終導致踝關節腫脹。結果發現兩組患者訓練2個月末VAS評分、踝關節腫脹評分水平較訓練前均降低，且觀察組低于對照組，表明改良動態反饋式訓練可改善AF術后患者的踝關節腫脹疼痛癥狀。常規訓練運動療法通過主被動康復訓練以加快血液循環，促進滲出液吸收，緩解關節腫脹疼痛，但過于重視言語間的指導，而忽視實際上的互動，訓練比較盲目，且沒有系統的訓練反饋，致使患者依從性不高，關節脹痛改善效果不明顯。改良動態反饋式訓練主要以系統正規的基礎訓練，有效地鍛煉下肢肌肉，提高患處神經的血液循環，從而避免肌肉因過多失水而出現萎縮、廢用及僵硬的狀態；調控患處血液循環，促進靜脈血液回流及滲出液吸收，從而減輕踝關節腫脹；通過系統性康復訓練，增強機體抵抗病原微生物的能力，調動機體免疫應答系統，從而降低致炎因子水平，減輕患處關節疼痛癥狀[12]。閔華等[13]研究證實，康復訓練確能有效改善AF患者的炎癥狀態，緩解機體患處的腫痛情況，與本研究結果一致。

踝關節由于外力因素致使骨折發生，關節內軟組織應激性產生大量炎癥介質，引起關節部腫脹疼痛，加之外力促使關節被動牽拉，周圍組織發生粘連，引起關節活動受限，進而引起關節處肌肉萎縮廢用，致使踝關節肌力下降。常規訓練運動療法以床邊-床上-室內-室外活動為主，活動范圍比較局限，加之沒有有效的監督督促，患者康復訓練意識不強，肌力恢復不佳。改良動態反饋式訓練通過踝關節松動練習以改善踝關節活動受限，推拿訓練促進患肢血液循環，刺激關節內的本體感覺感受器，加之運動神經束與感覺神經束是相伴而行的，通過適當負重、平衡訓練等刺激下肢感受器，進而提高骨折處周圍神經的再生速度，以及神經對肌肉及周圍組織的調控能力，最終改善踝關節功能；節律地訓練刺激下肢肌肉，加快患肢血液供應速度，進而改善踝關節肌力[14]。研究發現兩組患者術后隨訪6月末背伸、跖屈踝關節肌力水平較訓練前均升高，且觀察組高于對照組，表明改良動態反饋式訓練治療AF術后患者可提高踝關節肌力，改善踝關節功能。傅彩云等[15]的研究結果發現，康復訓練對于AF術后患者的踝關節功能起到明顯調控作用，進一步佐證了本研究的可行性。

骨折患者由于踝關節處產生大量致炎因子致使關節組織粘連，導致關節腫脹及活動受限；局部血液運行不暢致使患處疼痛；加之骨折引起活動度減弱，進而導致肌力減弱，最終致使行走步態異常。結果顯示兩組患者訓練2個月末步幅、步速、步長水平較訓練前均升高，且觀察組高于對照組，表明改良動態反饋式訓練可改善AF術后患者的行走步態。常規訓練運動療法因注重主觀指導，沒有跟進患者的訓練進程，患者的訓練沒有系統地反饋，致使患者沒有有效的訓練強度，對后期關節活動的改善及行走步態的恢復有局限性。改良動態反饋式訓練前期進行踝關節松動被動訓練，推拿患處以加快患處血供速度，進而改善踝關節活動，加之系統地平行杠平衡練習，以促進患者雙足平穩行走；由不負重至逐漸增加負重，在遵循循序漸進的原則下有效鍛煉小腿肌群，避免因骨折引起活動力減弱以致小腿肌肉萎縮廢用，最終達到逐漸有效地提升患處踝關節肌力，使得患足也能有力支撐身體，確保行走過程中能正常站立，進一步促進步長及步速水平的提升[16]。而張鑫等[17]表明，術后康復訓練可明顯調節AF術后患者的行走步態，與本研究結果相近。

綜上所述，改良動態反饋式訓練可通過系統規律訓練以促進AF術后患者肌力恢復，改善踝關節功能，緩解踝關節腫脹疼痛癥狀，促進行走步態恢復，療效優于常規訓練運動療法，值得臨床推廣應用。由于本研究中采用的Olerud-Molander 評分、AOFAS評分等評分系統多具有主觀因素，對于文章研究結果的真實度缺乏說服力，加之本研究樣本數量較少，研究時間較短，所得結果存在一定的偶然性，因此，本研究仍需更深入地探索。