影響肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎的危險因素Logistic回歸分析

胡添松，彭新建，陳宗杰，張文華

中國人民解放軍聯勤保障部隊909醫院 1.介入科； 2.普外科，福建 漳州 363000

肝癌是消化系統中常見的惡性腫瘤之一，由于其起病隱匿，確診時多數患者已至晚期，失去手術治療最佳時機[1]。近年來，隨著介入放射治療技術的發展，經導管動脈化療栓塞術(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)已成為肝癌治療的重要手段之一，與手術切除治療相比，具有創傷小、多次介入治療、安全有效等多種優點，但仍有部分肝癌介入治療患者術后并發栓塞性膽囊炎，對患者術后恢復造成影響[2-3]。目前探索肝癌介入治療術后并發癥的危險性的研究較多[4-6]，但關于導致并發栓塞性膽囊炎危險因素的研究尚少，仍需進一步探討。鑒于此，本研究特對醫院既往收治的62例肝癌介入治療術后并發栓塞性膽囊炎和73例肝癌介入治療術后未并發栓塞性膽囊炎患者的臨床資料進行回顧性分析，重點探討可能影響并發膽囊炎的危險因素，以期指導臨床治療，降低栓塞性膽囊炎發生風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年8月至2019年8月醫院收治的62例肝癌介入治療患者術后并發栓塞性膽囊炎的臨床資料，記為A組；另根據配對原則回顧性分析同時間段醫院收治的73例肝癌介入治療患者術后未并發栓塞性膽囊炎的臨床資料，記為B組。納入標準：(1)符合肝癌診斷標準；(2)符合介入治療指征且均為首次接受介入治療者；(3)臨床資料完整。排除標準：(1)肝癌介入治療前合并膽囊炎者；(2)合并其他部位惡性腫瘤患者；(3)重度黃疸、凝血機制障礙、嚴重腹水或中度肝硬化者；(4)妊娠期或哺乳期婦女；(5)術前膽道梗阻者，即膽汁排出道的任何一段因膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病，造成膽汁排泄不暢，甚至完全堵塞。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：常規右側股動脈進入，插入5-F導管鞘，腹腔動脈及肝動脈血管造影，觀察并評估腫瘤位置、形態、大小等情況，尋找腫瘤供血動脈，選擇適量化療栓塞混合物，經造影導管灌注化療藥物，并使用超選擇性微導管，操作中應注意避開膽囊動脈，進行TACE治療?；熕幬餅槿岜刃?0～40 mg，順鉑60～80 mg，治療時將化療藥物與碘油制成乳劑，10 min內緩慢注入供血動脈，術后造影若血流仍未停止，則再次給予聚乙烯醇微球或明膠海綿顆粒栓塞。

1.2.2 栓塞性膽囊炎判斷：介入術后觀察下列指標[7]：(1)發熱，右上腹持續性、向右肩背放射性疼痛，且進行性加重；(2)查體右上腹觸痛，Murphy征陽性；(3)血象升高，白細胞計數、中性粒細胞較術前升高；(4)超聲或CT等影像學檢查提示膽囊增大、膽囊壁增厚或膽囊窩積液等。同時觀察到上述指標則判斷為栓塞性膽囊炎。常規給予抗炎、保肝利膽等保守治療，一旦發現腹肌緊張、全腹壓痛或反跳痛等腹膜炎體征則盡早進行外科手術摘除膽囊，術中證實有膽管梗阻，術后病理證實膽囊炎或壞疽性改變。

1.2.3 分組及調查：統計A組和B組患者年齡、性別、是否遠端轉移、肝功能分級、腫瘤類型、腫瘤直徑、腫瘤位置、是否合并糖尿病、是否合并肝血管瘤、是否合并肝硬化、既往肝臟手術史、術前是否膽道阻塞、碘化油用量、是否膽囊動脈解剖變異。

1.2.4 危險因素分析：對可能導致并發栓塞性膽囊炎的相關因素進行賦值，以年齡、性別、是否遠端轉移等可能影響因素為自變量，以是否并發栓塞性膽囊炎(非并發=0、并發=1)為因變量，進行危險因素分析。賦值見表1。

1.3 觀察指標(1)典型病例影像學及臨床表現；(2)對比A組和B組可能影響因素的差異；(3)計算肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎因素的比值比(OR)及95%可信區間(CI)。

表1 自變量賦值Tab 1 Assignment of independent variables

1.4 統計學分析采用SPSS 24.0軟件進行統計學處理，計數資料以例數/%表示并進行檢驗；分布資料采用秩和檢驗。應用Logistic回歸分析法分析可能導致并發栓塞性膽囊炎的危險因素OR及95%CI。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例影像學表現及臨床表現患者1，男，65歲，原發性肝癌，術后上腹部CT檢查(見圖1)，復查發現栓塞性膽囊炎(見圖2)，見膽囊壁不規則增厚、膽囊黏膜線中斷、膽囊邊界不清；患者2，男，64歲，原發性肝癌，術后上腹部CT檢查(見圖3)，復查發現栓塞性膽囊炎(見圖4)，見膽囊壁不規則增厚、膽囊邊界不清。并發栓塞性膽囊炎患者均出現發熱，右上腹持續性、向右肩背放射性疼痛，且進行性加重；查體右上腹觸痛，Murphy征陽性；血象升高，白細胞計數、中性粒細胞較術前升高現象。A組所有患者均經經皮經肝膽囊穿刺引流術、抗感染、調節水電解質紊亂等對癥支持治療后恢復。

圖1 患者1：原發性肝癌術后上腹部CT檢查；圖2 患者1：原發性肝癌并發栓塞性膽囊炎；圖3 患者2：原發性肝癌術后上腹部CT檢查；圖4 患者2：原發性肝癌并發栓塞性膽囊炎

2.2 對比A組和B組可能影響因素的差異兩組年齡、性別、遠端轉移、肝功能分級、腫瘤類型、腫瘤位置、合并糖尿病、合并肝血管瘤、合并肝硬化患者構成比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；A組腫瘤直徑≥10 cm、肝臟手術史、術前膽道阻塞、碘化油用量≥15 ml、膽囊動脈解剖變異患者構成比與B組比較均較高，差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 對比A組和B組可能影響因素的差異[例數(%)]Tab 2 Compared the differences of possible influencing factors between group A and group B [n(%)]

續表2

2.3 計算肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎因素的OR值及95%CI經Logistic回歸分析發現，腫瘤直徑≥10 cm、肝臟手術史、術前膽道阻塞、碘化油用量≥15 ml、膽囊動脈解剖變異均是導致肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎的獨立危險因素(OR=3.717、2.790、2.581、2.347、2.535，P<0.05)(見表3)。

表3 計算肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎因素的OR值及95% CITab 3 Calculated OR and 95% CI of embolic cholecystitis in patients with liver cancer undergoing interventional therapy

3 討論

肝癌包括肝細胞型、膽管細胞型及混合型肝癌，其中肝細胞型肝癌占總發病例數的90%以上，早期癥狀隱匿，出現肝區疼痛、黃疸、腹水等典型臨床癥狀時已至中期及晚期，超過70%的中晚期肝癌患者已失去手術機會，且多數患者放、化療效果不佳[8]。介入治療是在不暴露肝癌病灶情況下，將抗癌藥物或栓塞劑經股動脈插管注入腫瘤供血動脈，是一種治療肝癌的區域性化療方法[9]。臨床調查發現，肝癌介入治療可能引起栓塞性膽囊炎，一旦發生，對原發病的治療產生嚴重影響，加重病情[10]。故探討影響肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎的危險因素，有助于早期制定有效預防措施，降低栓塞性膽囊炎發生率。

本研究中，經Logistic回歸分析發現，腫瘤直徑≥10 cm、肝臟手術史、術前膽道阻塞、碘化油用量≥15 ml、膽囊動脈解剖變異均是導致肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎的獨立危險因素，提示導致肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎發生的危險因素較多，臨床中應給予充分重視。肝癌血供以肝動脈為主要供血，經肝動脈介入治療時，易引起嚴重膽道損傷，造成介入治療術后并發膽囊炎，影響患者術后恢復[11-12]。本研究顯示，腫瘤直徑≥10 cm的肝癌患者在介入治療后并發栓塞性膽囊炎風險較大，其可能原因為病灶較大的肝臟血供豐富，碘化油乳攜帶化療藥物容易滯留于腫瘤組織中，但術后對膽囊血供可能也造成影響。肝癌介入術后栓塞性膽囊炎的發生可能與肝臟外科手術后血供減少、肝體積縮小，繼而更易引發膽囊缺血缺氧，增加膽囊炎發生風險[13]。術前膽道阻塞患者介入治療時，碘油易沉積于膽囊壁，造成膽囊缺血缺氧，進而增加膽囊炎發生風險。碘化油用量≥15 ml者可能由于碘化油乳劑量過大，造成碘化油乳劑反流入膽囊動脈，進而增加膽囊炎發生風險[14]。在肝細胞癌經動脈化療栓塞治療臨床實踐指南中建議每例患者單次使用的碘化油不超過15～20 ml[15]，提示碘化油用量過多可能會導致安全性問題。膽囊動脈解剖變異患者容易引起碘化油乳劑誤入或反流入膽道，可能引起化學性膽囊炎，導致膽囊水腫、體積增大，影響膽管的通暢性，故而栓塞性膽囊炎的發生風險可顯著增加。由此可知，影響肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎的危險因素較多，應當引起高度的重視，且需要進行系統性的分析降低其發生率。

結合上述分析，特制定如下改善肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎的措施：(1)針對腫瘤直徑≥10 cm者應控制碘化油乳注射速度和注射劑量，防止化療藥物反流[16]；(2)針對術前膽道阻塞者，在介入手術前解除膽管阻塞，如膽道內支架置入，待黃疸消退、肝功能恢復后再進行介入治療；(3)針對有肝臟手術史、碘化油用量≥15 ml者，介入治療后應密切觀察患者狀態，并給予積極內科治療措施，如禁食、腸外營養支持、解痙鎮痛藥、抗生素應用等，減少栓塞性膽囊炎及其他并發癥發生情況；(4)針對術前進行肝動脈造影，發現膽囊動脈解剖變異者，介入治療時，超選性插管應避開膽囊動脈，術后積極內科治療。

綜上所述，導致肝癌介入治療患者并發栓塞性膽囊炎發生的危險因素較多，臨床中應給予充分重視并制定有效應對措施，降低栓塞性膽囊炎發生率。此外，本研究不足之處在于回顧性分析病例較少，可能造成部分統計結果出現偏倚，應進一步擴大病例選取范圍，進行多中心性研究，以進一步證實上述結論的準確性，為臨床中肝癌介入治療術后栓塞性膽囊炎的防治提供理論指導。