54例原發性小腸淋巴管擴張癥膠囊內鏡下特點分析

劉揆亮，沈文彬，夏 松，林 琳，吳 靜

首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 1.消化內科；2.淋巴外科，北京 100038

小腸淋巴管擴張癥(intestinal lymphangiectasia，IL)是一種腸道淋巴管病變導致的罕見的蛋白丟失性腸病[1]。淋巴循環壓力升高導致腸壁淋巴管彌漫性或節段性扭曲擴張，嚴重時致淋巴管破裂，淋巴液滲入腸腔，大量蛋白、脂肪及淋巴細胞丟失，可引起低蛋白血癥、血清內淋巴細胞減少及免疫球蛋白降低，常見臨床表現包括低蛋白血癥、雙下肢淋巴水腫及腹水。小腸淋巴管擴張根據病因可分為原發性及繼發性。原發性小腸淋巴管擴張(primary intestinal lymphangiectasia，PIL)是一種先天性病變，發病率及確切機制尚不清楚。雖然有一些遺傳因素參與發病的報道，但多數病例均為散發性[2]。

內鏡是診斷IL的主要方法之一。但傳統胃鏡和腸鏡難以觀察全小腸。單氣囊或雙氣囊小腸鏡均為有創操作，且無法確保觀察到至小腸。近年出現的膠囊內鏡(capsule endoscopy, CE)可無創觀察全小腸，有助于IL的評價[3]。

目前有關CE下IL的報道不多。我院淋巴外科在乳糜性疾病的診治方面頗有特色，積累了一定病例，本研究旨在評價PIL患者CE下的表現特點，以期指導臨床實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2011年3月至2016年7月于我院診斷為PIL且行CE檢查的所有患者的臨床資料。CE檢查前均獲取知情同意書。蛋白丟失性腸病的診斷依據低蛋白血癥(血清總蛋白<6 g/dl或血清白蛋白<3 g/dl)及锝-99白蛋白成像證實存在腸道蛋白丟失。對明確存在蛋白丟失性腸病，且確定存在典型的內鏡表現或活檢或手術標本確認存在擴張淋巴管時即診斷為IL[4]。排除繼發病因后診斷為PIL。CE檢查的禁忌證設定如下：患者<5歲；佩戴起搏器；孕期或哺乳期患者；檢查前的影像學檢查提示腸腔有明確狹窄。

1.2 檢查流程檢查流程如下：所有患者檢查前進流食24 h后禁食12 h。腸道準備時服用聚乙二醇(4 000 ml分次)或口服電解質溶液(3 000 ml，用于10歲以下的患者)。CE裝置(PillCam?SB2，Given?Imaging Ltd)用溫水送服，6 h后可以飲水或進食。檢查結束后用RAPID Reader?7軟件進行閱片。閱片時將根據CE在小腸內的轉運時間將小腸劃分為三段分別進行評價[5]。如果CE未能進入結腸，則根據最后一張圖片的攝片時間計算小腸轉運時間。腸腔內觀察到白色液體時視為淋巴液漏出；可見血跡并有絨毛異常時視為出血。

2 結果

2.1 基本臨床資料共納入54例患者，男29例，女25例，中位年齡24歲(5～56歲)。起病至診斷的病程中位時間為2年(1個月～23年)。起病時的主要臨床表現為水腫(41/54，75.9%)、腹瀉(30/54, 55.6%)及腹脹(18/54, 33.3%)。白細胞計數(6.6±3.3)×109dl-1，淋巴細胞計數(1.6±2.3)×109dl-1，球蛋白(17.1±6.9)g/L，白蛋白 (21.8±6.0)g/L。所有患者順利完成CE檢查，未出現膠囊滯留。

2.2 PIL的CE下影像學特點及分類標準根據我們的回顧結合相關文獻分析[2-3,4,6]，PIL的CE下典型表現主要為白色針尖樣、斑點狀、斑片狀或魚鱗狀改變，另有部分經病理確診的病例內鏡下未見典型的病灶，僅有絨毛水腫、擴張等不典型表現，部分病例可能有絨毛發白(見圖1)。統計發現，白色斑點為最常見的表現(44.4%)，其次為魚鱗狀改變(18.5%)(見表1)。受累范圍方面，以上1/3小腸及十二指腸受累最為多見，但十二指腸內見到淋巴管擴張典型改變的病例僅63.0%(34/54)。根據這些特點，結合受累腸段范圍，我們制定內鏡下分類如下：Ⅰ型：具有淋巴管擴張的典型表現，如黃白色斑塊或斑點，全小腸廣泛受累；Ⅱ型：具有淋巴管擴張的典型表現，累及小腸三個腸段中的1～2段；Ⅲ型：內鏡下為不典型表現，僅可見到水腫、扁平的絨毛。CE下常見的并發癥表現為腸腔內出血及腸腔內淋巴漏。

表1 PIL的CE下特點Tab 1 Characteristics of PIL in CE

2.3 內鏡下分類與臨床表現的相關性如表2所示，根據前述分類標準，所有PIL患者中，分別有13例 (24.1%)、24例(44.4%)及17例(31.5%)分別歸類為Ⅰ型、Ⅱ型與Ⅲ型。Ⅰ型的年齡顯著低于Ⅱ型(P<0.01)。三型患者的各項檢驗指標差異均無統計學意義(P>0.05)。并發癥方面，Ⅱ型患者檢出淋巴液漏出至腸腔的比例及CE發現腸腔內出血的比例均為最低，但差異無統計學意義(P>0.05)。Ⅰ型患者均接受保守治療或行胸導管手術降低淋巴循環系統壓力[7]。Ⅱ型患者接受開腹探查及腸段切除手術治療的比例最高。

注：A:白色斑片;B:白色斑點;C:白色針尖樣改變;D:魚鱗狀改變；E:小腸絨毛明顯擴張;F:黏膜水腫，絨毛變短；G:淋巴液漏出;H:出血。圖1 CE下PIL的典型、不典型表現及并發癥表現Fig 1 Typical, atypical and complications of PIL in CE

表2 CE下PIL表現分型及其臨床相關性Tab 2 Classification of PIL findings in CE and its clinical correlation

3 討論

PIL的診斷要求在內鏡下觀察到小腸淋巴管擴張的表現，并有相應的活檢標本的組織學診斷，同時需要排除其他繼發原因。雖然多數病例可于十二指腸降段見到典型的淋巴管擴張的表現，比如針尖樣、黃白色的病變，但小腸內淋巴管擴張的表現?？杀容^輕微，且呈節段性分布，許多病例中，胃鏡下可能見不到典型表現，隨機活檢結果可能為陰性。Wen等的一項系統評價中，常規內鏡診斷的漏診率為14%[2]，本研究納入的54例患者中，20例(37.0%)患者常規胃鏡檢查時十二指腸內未見到淋巴管擴張癥的典型改變。我們收治的1例患者入院前曾行胃鏡檢查，且十二指腸隨機活檢為陰性，但CE在空腸中段見到了密集的針尖樣白色斑點[6]。這些發現提示我們在懷疑IL的診斷時，需要對小腸進行全面觀察評價。

IL的病變范圍、表現及程度不一。Aoyagi等描述過IL的兩種內鏡表現，包括白色黏膜伴局部皺襞粗大，以及不伴白色黏膜的結節狀隆起[8]，提示病理明確的IL不一定有典型的白色改變。Vardy等描述過15例組織學確診為IL的患者，淋巴管阻塞可見于腸壁的任何部位，而腸黏膜固有層內無明顯改變[1]。Ohmiya等[4]提出將小腸淋巴管擴張根據雙氣囊小腸鏡下的表現區分為白色絨毛型與非白色絨毛型，二者分別對應表淺固有層內淋巴管擴張及深部漿膜下層或腸系膜內淋巴管擴張?；仡櫸覀兊臄祿?，我們也發現了一部分無典型淋巴管擴張表現(白斑、白點)的患者，CE下僅見到擴張與水腫的絨毛，而活檢或手術病理于腸黏膜固有層，甚至漿膜下層及腸系膜內確認存在擴張的淋巴管(見圖2)。與Ⅰ型及Ⅱ型中具有IL典型表現的患者相比，我們將這些患者的內鏡表現歸入Ⅲ型。對于存在蛋白丟失性腸病的臨床表現，而內鏡下表現不典型的患者，可能需要經病理檢查才能被確診，直接淋巴管造影及CT淋巴管成像可能有助于檢出小腸淋巴管系統的異常[9-10]。

注：該例患者CE下僅見絨毛水腫明顯，未見白色改變(A～B);術后病理見絨毛高度水腫(C)，黏膜下層內可見淋巴管擴張(D)。圖2 內鏡下缺乏典型表現的1例PIL患者的CE及病理表現(100×)Fig 2 CE and pathological findings of a patient diagnosed as PIL without typical findings in endoscopy (100×)

PIL的發病很可能與嬰幼兒期的淋巴管發育不良有關，在兒童(常<3歲)及年輕人中診斷更多，但其起病年齡并不明確，在成年人，甚至是老年人中也有診斷[10]。本組資料中，典型的PIL常累及10歲以下的多數患兒，而這類患者中多數歸類為Ⅰ型。Ⅱ型中，多數患者具有典型的IL表現，不過病變相對局限，且多為成年人，年齡最大者為56歲。根據我們的分型，Ⅰ型患者的年齡明顯低于Ⅱ型。由于我院5歲以下的患兒一般不行CE檢查，可以推測實際上Ⅰ型患者的年齡可能更低。有觀點認為IL的經典臨床表現僅是IL的臨床表型譜中的一種，而一小部分IL預后可能呈良性經過，因此在年齡較大時才得以診斷[11]。根據本文分類，我們推測Ⅱ型的淋巴管擴張患者可能具有不同于Ⅰ型的表型。另外我們的研究中，Ⅱ型患者的出血及淋巴液漏出比例均是三組中最少的，也提示Ⅱ型患者的轉歸可能更趨良性。治療方面，由于Ⅰ型患者病變彌漫，多選擇保守治療及旨在減輕淋巴循環壓力的胸導管手術，癥狀反復的比例也較高；Ⅱ型患者因病變較為局限，腸段切除比例較高。Ohmiya等[4]提出表現為非白色絨毛亞型的患者血清免疫球蛋白水平更高，對糖皮質激素反應更佳。不過，我們的研究中三組之間實驗室檢查結果未發現差異，也未在內鏡下呈非白色絨毛改變的Ⅲ型患者與Ⅱ型患者的療效存在明顯差異。由于這是一項回顧性研究，多數患者在轉診至我們這一三級中心前已經過積極的治療，這些指標可能受到了較多影響。今后可能需要更多設計嚴謹的前瞻性觀察來評價這一分類的臨床意義。

總之，本研究對CE下PIL的表現進行了初步分析，提出了一種新的分類方法，初步分析顯示，這種分類方法可能與不同的臨床表型有關，但由于本研究為回顧性分析，部分資料納入存在不足，且樣本量有限，今后有必要進一步觀察這一分類在臨床中的意義。