ATP8B1基因突變致良性復發性肝內膽汁淤積癥1例報道并臨床及分子病理特點分析

趙俊波，袁 林，周穎蕾，張海輝，郭瓊雅，張延瑞，李 健，王春榮，丁松澤

鄭州大學人民醫院 河南省人民醫院消化內科，河南 鄭州 450003

膽汁淤積性肝病是由多種原因引起的肝內外膽管梗阻，使膽汁不能排入十二指腸而引起的疾病。膽汁淤積性肝病有一系列臨床表現，如皮膚黏膜黃染、皮膚瘙癢、尿黃、乏力等。引起膽汁淤積的原因較多，常見病因主要有病毒、細菌、寄生蟲感染，藥物和/或毒物、自身免疫、酒精、結石、腫瘤、遺傳代謝等。

近來，一組由遺傳引起的家族性肝內膽汁淤積性肝病開始在臨床引起關注，良性復發性肝內膽汁淤積癥(benign recurrent intrahepatic cholestasis，BRIC)是家族性肝內膽汁淤積性肝病的一種[1-3]，為常染色體隱性遺傳疾病，國內發病率低，病因難以靠臨床常規檢查確診。BRIC分為1型和2型，主要由ATP8B1和ABCB11基因突變導致其編碼的肝細胞毛細膽管膜蛋白氨基磷脂P型ATP酶(familial intrahepatic cholestasis 1,FIC1)或膽鹽輸出泵(bile salt export pump,BSEP)異常，引起膽鹽和脂質的分泌和轉運異常所致，臨床表現多樣，但最為典型的癥狀是無明顯原因地出現黃疸[2-3]。

近來我們在臨床診治了1例BRIC患者，經基因檢測診斷為BRIC1型。該類疾病因國內報道較少，容易引起誤診和漏診，我們總結其臨床和分子病理特點，并復習國內外相關疾病的報道，以提高對該類疾病的認識，協助臨床醫師在鑒別診斷時作出正確判斷。

病例患者，男，22歲，平素體健，在校大學生。主因間斷性全身皮膚黃染2年，再發并皮膚瘙癢1個月住院治療。之前健康狀況良好，否認有遺傳史，父母健康，無肝膽疾病病史。

2016年11月，患者無明顯誘因地出現皮膚黃染，小便變黃、大便顏色變淺。第1次入我院查肝功能顯示膽紅素水平升高(見表1)，完善檢查后，診斷為膽汁淤積性肝病。經“保肝、降酶、去黃”等治療后，膽紅素恢復正常，約2周后患者出院。

上述癥狀在2017年8月無明顯誘地再次出現，為了進一步治療，患者再次來到我院，肝功能檢查結果(2017-09-13)顯示：TBIL 306.6 μmol/L，DBIL 222.7 μmol/L，給予“腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂”等藥物對癥治療。對患者進行基因分析(北京金準基因科技有限公司，北京市)顯示，存在ATP8B1基因的雜合突變，診斷為BRIC。2017年9月25日出院時膽紅素水平尚無明顯下降(見表1)，但出院后2周左右電話隨訪，膽紅素降至正常。

2018年9月初，上述癥狀再次出現?；颊咦孕蟹谩靶苋パ跄懰帷焙?，癥狀無明顯改善，第3次來我院就診查肝功能(2018-10-10)顯示，TBIL 422 μmol/L，DBIL 290.3 μmol/L，經“腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂”等藥物治療后，TBIL繼續升高，癥狀無明顯改善。出院前(2018-10-23)膽紅素：TBIL 460.1 μmol/L，DBIL 347.8 μmol/L，出院后1個月電話隨訪膽紅素降至正常。

實驗室檢查：患者發病時的肝功能檢查結果見表1。其特點是膽紅素水平高，主要是TBIL、DBIL和ALP升高，GGT正常，AST和ALT正?；蚵杂猩?。血常規、尿常規、大便常規、凝血試驗、免疫系統、血清蛋白電泳、自身免疫性肝抗體譜、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、獲得性免疫缺陷綜合征、梅毒螺旋體等均未見明顯異常。

表1 患者3次入院的肝功能檢測結果Tab 1 Liver function test results of the patient on three admissions

影像學檢查：患者第2次住院時的膽道系統超聲檢查未見異常表現(2017-09)；磁共振檢測提示，膽囊炎，肝門部膽管顯示欠佳，脂肪肝，肝右下葉異常灌注可能，少量腹水。正電子發射計算機斷層掃描(PET-CT)顯示，肝、脾腫大，肝臟代謝彌漫性增高，考慮炎性攝??；脂肪肝；肝內多發鈣化灶；膽囊壁增厚，代謝輕度增高，提示膽囊炎。

病理結果：患者在第2次發病住院時行肝穿刺檢查(2017-08)，結果提示：淤膽性肝炎，病變程度相當于G1S1，重度肝細胞及毛細膽管內淤積，不除外藥物性肝損傷。

基因檢測：基因檢測結果(北京金準基因科技有限公司，2017-8-22)顯示，該患者在良性復發性肝內膽汁淤積1型/進行性家族性肝內膽汁淤積1型/胚胎性肝內膽汁淤積癥1型相關基因ATP8B1存在一處雜合突變，該基因外顯子區雜合突變為：c.2854C>T(胞嘧啶>胸腺嘧啶)，導致氨基酸變化p.R952X(精氨酸>終止因子)；該突變是終止突變，可能對蛋白質功能有較大影響。經家系鑒定，雜合子突變源于母親?；驕y序具體結果如圖1～3所示。

圖1 患者本人，chr18:55322503存在c.2854C>T的雜合突變Fig 1 The patient had a heterozygous mutation of c.2854C>T at chr18:55322503

圖2 患者父親，chr18:55322503無突變 Fig 2 The father of the patient, chr18:55322503 no mutation

圖3 患者母親，chr18:55322503存在c.2854C>T的雜合突變 Fig 3 The mother of the patient, chr18:55322503 had a heterozygous mutation of c.2854C>T

討論根據臨床特點、檢查結果和基因檢測分析，本例患者確定了BRIC 1型的診斷。BRIC最早由英國的Summerskill和Walshe于1959年提出[4]，隨后其他國家和地區如北歐、地中海、日本等國家也有報道，BRIC是一種較為少見的常染色體隱性遺傳性疾病，具體發病率尚未有報道。隨著國內臨床分子診斷水平逐步提高，近來對本病的特點開始有更多的認識，相關報道也開始出現。

本病目前國內報道較少，2018年國內一組對5例確診為BRIC的病例臨床特點分析顯示[5]，嚴重的瘙癢和黃疸，持續數周，有時長達數月，在疾病的間歇期可無任何臨床癥狀，男女均可患病，發病年齡較年輕。其病理特點是肝組織小葉中心性膽汁淤積，伴有或不伴有肝細胞變性、壞死，隨著癥狀的緩解，病理學改變逐步恢復正常。這些特點同本例患者的臨床特點和病理特點吻合，緩解期患者一般情況良好，但不定期復發。

家族性肝內膽汁淤積癥，根據病情輕重分為進行性家族性肝內膽汁淤積癥(progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC)和BRIC兩種；PFIC是一組常染色體隱性遺傳病，根據致病基因不同被分為5型，其突變的基因/編碼蛋白包括PFIC1：ATP8B1/FIC1；PFIC2：ABCB11/BESP；PFIC3：ABCB4/MDR3；PFIC4：TJP2/Z0-2；PFIC5：NR1H4/FXR，均引起不同程度的膽汁淤積和相關臨床癥狀[1-3]。其中PFIC1、2的臨床癥狀較輕，而PFIC3、4、5的臨床癥狀較重，在兒童期即可起病，進展較快，可快速進展為終末期肝病，預后相對較差。

BRIC根據基因特點可分為1型與2型，BRIC 1型是由ATP8B1突變導致氨基磷脂P型ATP酶(FIC1)功能缺陷引起，缺損基因位于常染色體18q21～q22；而BRIC 2型由ABCB11基因突變引起，編碼肝細胞膽鹽輸出泵[2-3]。ATP8B1是P型腺苷三磷酸酶(P4 ATPases)的4型亞家族的成員，在上皮細胞的頂膜中表達，包括肝細胞的小管膜，編碼FIC1[6-8]，ATP8B1缺乏易使膽汁酸誘導的小管膜損傷[9]，從而導致膽汁淤積。ATP8B1的突變會導致兩種形式的膽汁淤積性疾?。哼M行性家族性肝內膽汁淤積1型(PFIC1)和良性復發性肝內膽汁淤積1型(BRIC1)[2]。進一步研究顯示[10]，ATP8B1突變包括6種錯義突變(p.L127P、p.G308V、p.D454G、p.D554N、p.I661T、p.G1040R)和一種無義突變(p.R1164X)，除p.L127P外，其余的突變均會導致ATP8B1蛋白表達下降，影響細胞功能。另外，有報道提示[11]，個別PFIC患兒早期可表現為BRIC，并在短期內發展為肝衰竭。

BRIC的診斷標準[12]：(1)持續數月到數年的無癥狀間隔黃疸至少發作2次；(2)實驗室指標符合肝內膽汁淤積；(3)GGT正?；騼H輕微升高；(4)繼發于膽汁淤積之后嚴重的瘙癢癥；(5)肝組織學證實小葉中心性膽汁淤積；(6)膽管造影術顯示肝內或肝外膽管正常；(7)無已知的其他導致膽汁淤積的因素(如藥物和妊娠等)。其關鍵要求是至少6個月的無癥狀間隔性多次黃疸發作，且無藥物或毒性物質接觸史或膽管疾病等誘因。

本病例患者符合BRIC的典型臨床特征，包括皮膚和黏膜發黃、皮膚瘙癢、大便顏色變淺、尿液變黃、自限性疾病且患者總體狀況良好。實驗室檢測顯示膽紅素水平升高，以DBIL為主；ALP升高，GGT正常。AST、ALT正?；蜉p度升高；3次發病均無明顯膽紅素升高誘因，每次持續2周～2個月膽紅素恢復正常?；驒z測確定該病為BRIC 1型，家族鑒定顯示雜合子突變源于母親，但患者母親從未出現過類似的臨床癥狀。腺苷甲硫氨酸、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂對癥治療效果不佳。

目前對BRIC及其他膽汁淤積性肝病尚無有效的治療方法，對癥支持治療，保肝、降酶、除黃等藥物效果不明顯。報道顯示，利福平(RFP)[13]是治療BRIC黃疸和瘙癢的有效藥物；人工肝和透析吸收系統及鼻膽管引流術[14-15]也可治療BRIC患者的瘙癢促進膽紅素的恢復。Gonzales等[10]認為藥物分子伴侶療法可能是改善間歇性疾病(BRIC1)患者膽汁淤積復發的有效治療策略。日本的一項研究[16]表明，對BRIC 2型的患者，4-苯基丁酸鈉鹽治療可顯著改善其肝功能和頑固性瘙癢。其他有報道[17]認為，傳統的中醫治療有利于患者黃疸消退。肝移植可能是治療該病的一種方法，但因為較為困難，很少有患者選擇這種方法。

此外，由于疾病的反復發作，皮膚黏膜黃染對患者的生活和工作有較大影響，包括社交恐懼等，因此，需對患者進行心理安撫。未來需進一步對其基因表達的調控特點結合發病情況進行研究，以開發相關藥物用于臨床治療或進行預防，并在未來對其開展相關基因治療以徹底治愈患者。