顯微鏡下大骨窗開顱術治療高血壓性腦出血合并腦疝的臨床效果

姚慶東

(濮陽市人民醫院 神經外科，河南 濮陽 457000)

高血壓性腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)是高血壓最嚴重的并發癥之一，常發于50～70歲中老年群體[1]。隨著患者腦出血血腫面積擴大，腦水腫加重，造成顱內壓升高，最終引發腦疝。HCH合并腦疝起病急，病情發展迅速，致殘、致死率高，患者預后極差，給家庭及社會帶來沉重負擔[2]。對于HCH合并腦疝患者，保守治療難以取得理想效果，臨床多采取手術治療，術式較多，各有優劣。本研究選取2017年2月至2018年8月濮陽市人民醫院收治的90例HCH合并腦疝患者作為研究對象，探討顯微鏡下大骨窗開顱術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年2月至2018年8月濮陽市人民醫院收治的90例HCH合并腦疝患者作為研究對象，依據手術方案分為對照組與觀察組，各45例。對照組：男34例，女11例；年齡46～75歲，平均(60.87±6.91)歲；顱內出血量58～76 mL，平均(66.97±2.33) mL；格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)評分3～8分，平均(5.88±1.18)分。觀察組：男35例，女10例；年齡47～75歲，平均(61.59±6.63)歲；顱內出血量57～77 mL，平均(67.35±4.52)mL；GCS評分3～8分，平均(5.11±1.02)分。兩組性別、年齡、顱內出血量、GCS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合2016年《高血壓性腦出血急性期中西醫結合診療專家共識》[3]中HCH診斷標準；②血腫量>60 mL，瞳孔散大。(2)排除標準：①有開顱手術史；②有手術禁忌證、糖尿病及心肝腎嚴重并發癥；③小腦、腦干出血。

1.3 手術方法兩組均接受降顱內壓、醒腦、止血等常規治療。對照組接受大骨窗開顱術，取仰臥位，全麻，取顴弓上方、耳屏前方1 cm處位置，沿耳廓上方至頂骨正中線切開，直至前額發際下，骨瓣大小約12 cm×14 cm，游離骨瓣，切開硬腦膜，暴露頂葉、顳葉、額葉，依照腦出血部位選擇腦葉皮層造瘺，清除血腫，沖洗并關閉切口。觀察組接受顯微鏡下大骨窗開顱術，取仰臥位，全麻，于改良翼點入路，去骨瓣方法同對照組，骨瓣大小>8 cm×8 cm，在顯微鏡下于顳中回、側裂入路，進入血腫腔，清除血腫，并借助顯微鏡觀察止血效果，止血滿意，沖洗，關閉切口。兩組術后均接受常規抗感染干預。

1.4 觀察指標

1.4.1手術指標 包括術中出血量、手術時間、住院時間。

1.4.2神經功能缺損 比較患者術前及術后3、6、12周美國國立衛生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)總評分，包含面癱、運動情況、共濟運動等11個條目，總分42分，分值越高表明神經功能缺損越嚴重[4]。

1.4.3日常生活活動能力 以日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)量表測定，包括進食、洗澡、修飾、穿衣等項目，Ⅰ級為日常生活能力良好，不需依賴他人；Ⅱ級為有輕度功能障礙，生活基本自理；Ⅲ級為有中度功能障礙，日常生活需要一定幫助；Ⅳ級為有重度功能障礙，日常生活明顯需要依賴他人；Ⅴ級為完全殘疾，日常生活完全依賴他人。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級為預后良好[5]。

1.4.4并發癥 包括靜脈炎、泌尿系統感染、下肢靜脈血栓、肺部感染等。

2 結果

2.1 手術情況觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間均短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2 神經功能缺損術前，兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后3、6、12周，觀察組NIHSS評分均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后NIHSS評分比較分)

2.3 日常生活活動能力觀察組剔除2例病死病例，對照組剔除8例病死病例。術后6個月，對照組日常生活活動能力Ⅰ級12例，Ⅱ級93例，Ⅲ級2例，Ⅳ級11例，Ⅴ級3例，觀察組日常生活活動能力Ⅰ級21例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例，Ⅳ級4例，Ⅴ級1例。觀察組預后良好率[88.37%(38/43)]較對照組[62.16%(23/37)]高(χ2=7.544，P=0.006)。

2.4 并發癥對照組出現2例靜脈炎，1例泌尿系統感染，3例下肢靜脈血栓，2例肺部感染；觀察組出現1例下肢靜脈血栓，1例肺部感染。觀察組并發癥發生率[4.65%(2/43)]較對照組[21.62%(8/37)]低(P<0.05)。

3 討論

HCH合并腦疝屬臨床常見急癥，若得不到及時有效救治，嚴重者危及生命。開顱術為首選術式，但單純使用開顱術會對深部腦組織造成較大損傷，易對患者認知、語言、肢體運動功能造成影響，影響患者日常生活與工作。研究顯示，顯微鏡下開顱手術能彌補單純開顱術的不足，改善患者預后[6]。

與大骨窗開顱比較，顯微鏡下大骨窗開顱術優勢如下[7]：(1)創傷小，利用無功能區，如側裂池島葉、顳中回入路，對腦組織及功能區的損傷較??；(2)照明良好、視野清晰，于顯微鏡下實施操作，能準確辨認腦組織、血腫邊界，可減少副損傷，且能最大限度保留腦組織功能，減輕熱輻射損傷；(3)能徹底清除血腫，避免血腫分解產物損害腦組織；(4)止血確定，可降低術后再出血風險；(5)手術步驟簡化，能快速清除血腫，縮短手術時間，有效爭取救治時間。本研究發現，觀察組術中出血量少于對照組，手術時間、住院時間均短于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，提示顯微鏡下大骨窗開顱術治療HCH合并腦疝患者，可減少術中出血量，縮短手術時間、住院時間，降低術后并發癥發生率。本研究還發現，術后3、6、12周，觀察組NIHSS評分均較對照組低，術后6個月，觀察組預后良好率較對照組高，提示顯微鏡下大骨窗開顱術治療HCH合并腦疝，可提高患者日常生活活動能力。采用顯微鏡下大骨窗開顱術時應注意：手術時間的選擇十分重要，急性期血腫形成不穩定，難以有效止血，故不提倡超早期手術。

綜上可知，顯微鏡下大骨窗開顱術治療HCH合并腦疝，可減少術中出血量，縮短手術時間、住院時間，改善神經功能，提高日常生活活動能力，降低術后并發癥發生率。