腸化胃黏膜病理特征及中醫證素的相關性研究

王慶蓮 邵巖峰 王建平 寧魯峰 陳文輝 葉渟渟

福建中醫藥大學附屬第三人民醫院脾胃病科，福建福州 350108

腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是指胃內黏膜及腺上皮由近似于腸黏膜及腺上皮取代，其進一步發展可能出現異型不典型增生，進而存在癌變的可能。IM 多伴隨著萎縮，早期均為灶性分布，隨著病情進展，病變范圍逐步擴大。目前認為，IM 分布范圍和嚴重程度是胃癌的重要風險因素。Correa 胃癌通路認為IM 的下一階段即是異型增生和癌變[1]?；诩炔》雷冞@一中醫“治未病”的指導思想，通過中醫藥干預，可阻斷其病程。對于癌變患者目前臨床仍以手術治療為主，而采用中醫藥進行診治時需嚴格遵循中醫辨證論治之原則。針對早期慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）伴IM 患者進行有效的中醫藥干預以延緩病情進展，本研究總結了138例CAG 伴IM 且符合本研究納入標準的患者，從IM 胃黏膜病理特征變化以及中醫病位和病性等數據進行研究，分析其相關性，以期為臨床中西醫診療提供參考和依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2020年3月于福建中醫藥大學附屬第三人民醫院（以下簡稱“本院”）就診的138例CAG 伴IM 患者作為研究對象，其中男60例，女78例；年齡26～77歲，平均（52.55±10.36）歲。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準實施。

納入標準：①符合西醫《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》[2]中的CAG 診斷標準；②符合《慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見（2017年）》[3]以及《中醫內科學》[4]“胃脘痛”和“痞滿”的診斷標準；③胃鏡下或者病理組織學確診存在萎縮以及IM；④患者意識清楚，具有較好的閱讀理解能力，并簽署了知情同意書。

排除標準：①其他類型胃炎；②胃鏡下或組織學檢測提示懷疑存在惡變以及確診癌變者；③有胃部相關疾患并經手術治療者；④患精神類疾病或者不配合調查者。

1.2 研究方法

收集患者的一般基本資料，包括姓名、性別、年齡、地址、以及其可能導致本病發生的危險因素等。收集胃黏膜組織病理學資料以及中醫證素資料（病位和病性）。所有患者胃鏡資料均由本院胃鏡室負責收集，組織病理學由第三方艾迪康和邁新病理實驗室出具病理學檢測報告，證素資料均由本院健康管理中心負責收集。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 病理組織學評價 對每例CAG 伴IM 患者的胃鏡下表現及黏膜病理顯示組織學變化進行統計研究，包括5 項組織學變化（慢性炎癥、活動性、萎縮、IM、不典型增生）和4個分級（無、輕度、中度、重度四級）[5]。

1.3.2 中醫證素資料 資料的收集參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的“600 常見癥狀的辨證意義”以及由朱文鋒主編的《證素辨證學》[7]。通過癥狀要素積分和閾值法進行資料收集統計，以70 為通用閾值，積分超過70 即確定為本患者的辨證要素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；采用多因素Logistic回歸分析進行影響因素分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 IM分級

納入研究的138例病例資料中，據診斷標準納入的患者病理顯示均存在IM，輕度IM 為83例（占比60.14%），中度IM 38例（占比27.54%），重度IM 17例（占比12.32%）。

2.2 不同級別IM 胃黏膜萎縮情況的比較

所有病例均存在黏膜的萎縮。輕度IM 病例中以輕中度萎縮為主，輕度萎縮占比最高；中度IM 病例以中度萎縮占比最高；重度IM 以中重度萎縮為主。中度、重度IM 的黏膜萎縮程度重于輕度IM，重度IM 的黏膜萎縮程度重于中度IM，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 不同級別IM 黏膜萎縮情況的比較[n（%）]

2.3 不同級別IM 幽門螺桿菌（Hp）感染情況的比較

不同級別IM 的Hp 感染情況比較，差異有統計學意義（P<0.05）；其中輕度IM Hp 陽性占比高于中度IM 和重度IM，中度IM Hp 陽性占比高于重度度IM，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 不同級別IM Hp 感染情況的比較[n（%）]

2.4 不同級別IM 的其他病理結果

慢性炎癥表現呈兩極分化，在本研究病例中以無慢性炎癥和重度炎癥為主；本研究樣本穩定性相對較好，各IM 等級別中均以無活動性為主；本研究未將疑似癌變或者明確癌變病例納入研究，結果顯示以無不典型增生為主。

2.5 IM與病理結果分析

采用多因素Logistic回歸分析，將黏膜萎縮、活動性、慢性炎癥、不典型增生、Hp 感染5個因素作為自變量，IM 嚴重程度作為因變量進行分析，多因素分析結果顯示，黏膜萎縮程度與輕中度IM 具有相關性（P<0.05）；輕中度IM與Hp 病理檢查陽性情況具有明顯相關性（P<0.05）（表3～4）。

表3 Logistic回歸模型賦值情況

表4 IM 嚴重程度的多因素Logistic回歸分析

2.6 CAG 伴IM 的證素研究

提取病例證素資料，按照病位和病性證素進行分類。CAG 伴IM 患者所涉及的病位主要是肝、胃、腎、脾（表5）。病性證素主要有氣虛、陰虛、氣滯、痰、血虛、陽虛、濕、熱、血瘀（表6）。

表5 病位證素研究（n=138）

表6 病性證素研究（n=138）

3 討論

CAG 目前被公認為有可能癌變，其病理特征主要為胃黏膜腺體萎縮、伴或不伴有IM 以及不典型增生等[8]。而CAG 伴隨IM是其進展為胃癌等重要步驟[9]。CAG 伴IM 在臨床上癥狀表現多樣，無典型的特異性癥狀表現，一般表現為自覺上腹脹滿、悶痛，亦可伴隨惡心嘔吐、噯氣、胃脘嘈雜、納差以及泛酸等脾胃類疾病相關癥狀，部分患者可能出現漸進性消瘦、焦慮、乏力等不典型表現，根據中醫辨病相當于“痞滿”“胃脘痛”以及“嘈雜”等疾病范疇[10]。

本研究結果顯示，病理檢測Hp 菌體陽性占比為21.74%，提示IM 胃黏膜上不常見Hp 菌體，采用IM區域病理檢測Hp 感染情況存在較大誤差，提示內鏡下取材檢測Hp 菌體時需避開IM 區域。與文獻報道的Hp 感染與慢性胃炎具有顯著相關性[11-12]具有差異。林根友等[13]通過對8021例CAG 進行回顧性分析研究顯示Hp 感染與CAG 的發病具有明顯相關性。但李溫靜等[14]回顧性分析132 368例胃鏡檢查患者的資料，認為隨著IM 程度的加重Hp 感染率呈下降趨勢，其由此認為可能與中、重度IM 患者的胃內微環境不適合Hp 生存有關。由此本研究結果所呈現的態勢可能與研究病例數較少、取材為IM 區域等因素有關。

本研究結果顯示，黏膜萎縮主要分布于輕中度IM，且伴隨著IM 的加重而呈進行性加重態勢。由此提示，CGA 的發展是在各種因素作用下，呈漸進性進展，與相關文獻報道具有一致性，即CAG 伴IM 的發展進程為CAG-IM-上皮內瘤變（不典型增生）-胃癌[15-16]。慢性炎癥的病理結果呈兩極分化狀態，其原因可能是與取材部位均為存在IM 的區域，再者胃黏膜具有較強的修復能力，故進行胃鏡和病理檢查時無炎癥存在。

中醫證素收集分析顯示，CAG 伴IM 患者所涉及的病位主要位于肝、胃、腎、脾。與中醫對“胃脘痛”“痞滿”以及“嘈雜”等疾病所涉及臟腑基本一致。其病性證素主要分布于氣虛、陰虛、氣滯、痰、血虛、陽虛、濕、熱、血瘀，其中氣虛、血虛、陰虛以及陽虛屬于虛證，氣滯、痰、濕、熱以及血瘀屬于實證。通過證素理論分析CAG 伴IM 具有虛實錯雜等病性特點。而慢性胃炎中醫證型在2017年發布的《慢性胃炎中醫診療專家共識意見》[17]中根據CAG 涉及萎縮、IM 以及上皮內瘤變等內容更具體且具有針對性等進行證候分類，即肝胃不和證（包括肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、胃陰不足證以及胃絡瘀阻證。對CAG 中醫證候規范化與客觀化進行的文獻綜述提示CAG 為一涉及多臟腑，并且病機復雜，虛實夾雜的一種疾患[18-19]。周薇等[20]研究認為，本病多以實證和虛實夾雜為主，單純虛證比較少見。本研究的病位和病性等證素研究結果與既往文獻報道基本一致。

綜上所述，臨床診查過程中應在收集癥狀體征的同時注重胃鏡及胃黏膜病理檢查，以明確診斷及分級，從而有的放矢地進行治療。而中藥復方具有多靶點作用，對于復雜難治性疾病可以發揮其優勢，但在用藥過程中應注意本病的證素特點認真嚴格辨證用藥。