依帕司他聯合甲鈷胺對糖尿病周圍神經病變患者神經傳導功能及氧化應激的影響

孫 玲 汪 湲 張豐姣 康志強

(鄭州市中心醫院內分泌科 鄭州 450001)

糖尿病周圍神經病變(Diabetic peripheral neuropathy，DPN)為糖尿病(diabetes mellitus，DM)常見并發癥之一，是指DM患者僅因糖尿病導致的周圍神經功能障礙相關癥狀[1]。山梨醇可影響神經細胞正常功能，其在神經元內蓄積可使DM患者出現外周神經癥狀，而依帕司他屬于醛糖還原酶抑制藥，可通過抑制在多元醇代謝中促進葡萄糖轉化為山梨醇的醛糖還原酶達到治療DPN的目的，但無法有效修復受損神經組織，提示可采用聯合用藥[2～3]。而甲鈷胺是內源性維生素B12，具有改善神經元傳導、修復受損神經細胞的功效，故理論上依帕司他和甲鈷胺在治療DPN方面可發揮良好的協同作用[4]?；诖?，本研究選取部分符合條件的DPN患者作為研究對象，并予以依帕司他、甲鈷胺聯合治療，探討其臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月～2018年6月鄭州市中心醫院收治的DPN患者150例，根據隨機數表法分為觀察組和對照組各75例。觀察組男43例，女32例；年齡40～79歲，平均年齡(60.29±4.11)歲；DM病程4～11年，平均(8.16±1.17)年。對照組男44例，女31例；年齡41～81歲，平均年齡(60.53±4.29)歲；DM病程3～12年，平均(8.23±1.21)年。兩組一般資料對比(P>0.05)，具有可對比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準

納入標準：(1)符合《糖尿病周圍神經病診斷和治療共識》[5]中DM診斷標準；(2)年齡18～80歲；(3)納入研究前1個月未接受針對DPN的相關治療；(4)無其他嚴重DM并發癥；(5)均簽署知情同意書。排除標準：(1)對本研究所用藥物過敏；(2)合并其他嚴重疾??；(3)合并嚴重肝腎功能不全；(4)存在溝通理解障礙；(5)中途退出；(6)依從性低下；(7)治療過程中出現嚴重不良反應。

1.3 方法

兩組均予以常規降糖治療，并進行飲食運動指導。對照組采用依帕司他片(山東達因海洋生物制藥股份有限公司，國藥準字H20050893，規格：50mg/片)治療，飯前口服，50mg/次，3次/d。觀察組在對照組治療上加用甲鈷胺片(北京星昊醫藥股份有限公司，國藥準字H20060865，規格：0.5mg/片)治療，口服甲鈷胺片，0.5mg/次，3次/d。兩組治療時間均為30d。

1.4 評價指標

治療前、治療30d后評估神經傳導功能、氧化應激指標、多倫多臨床評分系統(Toronto clinical scoring system，TCSS)評分、神經病變自覺癥狀問卷(total symptoms score，TSS)評分。(1)神經傳導功能：采用Nicolet EDX肌電誘發電位系統測定患者腓總神經以及正中神經的感覺神經傳導速度(Sensory nerve conduction velocity，SCV)與運動神經傳導速度(Motor nerve conduction velocity，MCV)；(2)氧化應激指標：采集空腹靜脈血5mL，以3000r/min的速度進行離心操作20min，使用日立7600全自動生化分析儀測定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)、還原型谷胱甘肽(Reduced glutathione，GSH)水平；(3)TCSS評分：該系統由神經反射、神經癥狀以及感覺功能組成，其中神經反射涵蓋膝反射、踝反射，為雙側計分，0分表示無異常，1分表示存在減弱現象，2分代表消失，總分8分；神經癥狀由下肢針刺樣感、麻木、乏力、疼痛與走路不穩及上肢相似癥狀組成，0分表示正常，1分表示有相應癥狀，分值范圍在0～6分；感覺功能涵蓋右側拇指溫度覺、痛覺、振動覺、觸壓覺、位置覺，0分為正常，1分為異常，總分5分。該系統總分為19分，分值越低其癥狀越輕；(4)TSS評分：該問卷涵蓋患者疼痛、灼熱感、感覺異常、麻木4種癥狀，根據癥狀的嚴重程度及發生次數進行評分，每項分值范圍在0～3.66分，該問卷的總分為14.64分，其分值狀況與其臨床癥狀嚴重程度呈正相關。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 神經傳導功能

治療前，兩組神經傳導功能各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組治療后正中神經、腓總神經的MCV、SCV均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 神經傳導功能比較

2.2 氧化應激指標

治療前，兩組氧化應激各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組SOD、GSH均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 氧化應激指標比較

2.3 TCSS、TSS評分

治療前，兩組TCSS、TSS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組TCSS、TSS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 TCSS、TSS評分比較分)

3 討論

DPN主要臨床癥狀為對稱性疼痛與感覺異常，通常見于下肢，若感覺障礙嚴重可引發下肢關節病或潰瘍等繼發癥狀，疼痛劇烈，且一旦運動神經受累，人體肌力可有一定程度的衰退，肌肉甚至可出現萎縮，可導致患者生活質量低下。故盡早采取科學針對性的措施非常重要，而積極探究高效治療方案對DPN患者來說具有重要意義。

DPN發病機制尚未明確，通常認為是多種因素共同作用的結果，如高血糖、代謝紊亂、氧化應激等，其中高血糖為主要原因，氧化應激的作用也極其重要。DM患者機體若長期處于高血糖環境中，機體的自由基清除率將大幅度下降，與此同時游離自由基超量產生，即氧化因子與抗氧化因子失衡，進而引起患者神經元DNA、蛋白質及脂質損傷，對軸索運輸及信號傳導形成阻礙，氧化應激還可使神經營養因子水平下降，削弱受損神經纖維修復再生能力。同時，氧化應激反應可與其他導致DPN的其他因子發生協同作用，故改善機體氧化應激狀態尤為重要。SOD是抗氧化金屬酶，通過催化超氧陰離子自由基歧化產生氧與過氧化氫，維持氧化和抗氧化平衡，GSH可保障機體正常免疫功能，具備抗氧化作用，因此SOD、GSH均可良好反映機體氧化應激狀態[6]。MCV、SCV則是反映機體神經功能的直接指標[7]。本研究結果顯示，治療后兩組MCV、SCV、SOD、GSH均有所提升，但觀察組各指標的上升幅度明顯高于對照組，且與對照組相比，觀察組TCSS、TSS評分較低，表明依帕司他聯合甲鈷胺治療DPN的效果更佳。分析其原因在于，依帕司他可抑制醛糖還原酶活性，從而減少細胞內果糖和山梨醇含量，避免過度堆積，也可提高細胞內肌醇水平，恢復NA+、K+、ATP酶活性，從而治療DPN，提高神經傳導速度，改善氧化應激狀態[8～9]。而甲鈷胺可參與機體甲基轉移，促進核酸與蛋白合成、軸索內輸送、軸索再生和髓鞘形成，從而修復受損神經組織，促進患者神經功能恢復，彌補依帕司他在修復受損神經方面的不足，進一步促進患者神經傳導功能恢復、改善氧化應激狀態[10～11]。李平等[12]研究結果已證實，依帕司他治療DPN的有效性和安全性，且治療效果優于甲鈷胺，而本研究結果顯示依帕司他聯合甲鈷胺治療DNP整體療效明顯優于依帕司他單一治療，說明甲鈷胺可協同依帕司他進一步提高DPN治療效果。

綜上所述，DPN患者采用依帕司他聯合甲鈷胺治療的效果較為顯著，可促進患者神經傳導功能及氧化應激指標的改善，緩解患者的臨床癥狀，值得臨床推廣。