諾欣妥治療慢性心力衰竭患者的療效觀察

張 捷 鄧 濤 陳杰民 吳漢聰 周俊鴻

(東莞市松山湖中心醫院 東莞 523000)

慢性心力衰竭(CHF)是各類心臟疾病發展至終末期的一種綜合征，病理表現為心肌功能及結構改變，心室泵血及充盈功能明顯減弱，全身組織器官灌注減少，預后較差。2017年的《中國心血管病報告》指出，我國的CHF患者達450萬，經醛固酮受體拮抗劑、ACEI與β受體阻斷劑等藥物規范化治療后，5年病死率仍超過50%[1]。臨床研究顯示，神經內分泌激素過度激活是促使心室重構的主要因素，而腦啡肽酶的升高促使利鈉肽水平升高，是神經內分泌系統激活的重要途徑[2]。因此，臨床可從抑制腦啡肽酶入手，減少神經內分泌激素過度激活。諾欣妥(沙庫巴曲纈沙坦鈉片)是CHF治療的新型藥物，是首個血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(ARNI)，有助于提高LVEF，進一步降低心血管死亡或住院風險[3]。本研究進一步分析諾欣妥治療CHF患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年1月～2020年7月在我院心內科治療的84例CHF患者隨機分為觀察組和對照組各42例。觀察組男22例，女20例；年齡52～84歲，平均年齡(68.3±9.7)歲；病程6個月～8年，平均病程(4.2±1.5)年；心功能Ⅲ級30例、Ⅳ級12例。對照組男23例，女19例；年齡50～85歲，平均年齡(68.6±10.1)歲；病程6個月～8年，平均病程(4.2±1.5)年；心功能Ⅲ級32例、Ⅳ級10例。所有患者均經心電圖、心超等檢查確診為CHF，LVEF≤40%， 心功能分級在Ⅲ～Ⅳ級；排除惡性低血壓、血管性水腫、嚴重肝腎功能障礙、住院期間使用過重組人腦利鈉肽、精神障礙、藥物過敏等。對比兩組的年齡、性別、病程、心功能等無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

對照組使用常規抗心衰治療，控制誘因，低鹽低脂飲食，住院期間絕對臥床休息，給予強心、利尿藥、β受體阻滯劑、ACEI/ARB類藥物、鈣離子拮抗劑等常規抗心衰治療。在此基礎上，觀察組停用ACEI類藥物，改為服用諾欣妥(沙庫巴曲纈沙坦鈉片，北京諾華制藥有限公司分裝，國藥準字J20190002)，50mg/次，2次/d，2周后根據患者耐受情況調整劑量，直至維持目標劑量在200mg/次，2次/d[4]。兩組均治療12周后評價療效。

1.3 療效判定標準

顯效：呼吸困難、乏力、水腫等癥狀及體征顯著改善，心功能分級改善≥2級；有效：呼吸困難、乏力、水腫等癥狀及體征有所減輕，心功能分級改善1級；無效：呼吸困難、乏力、水腫等癥狀及體征無明顯改善或加重，心功能無提高[5]。

1.4 觀察指標

治療前后檢測心超，測定LVEF、LVEDD、LVPW，并檢測血清NT-proBNP，評估心功能及心肌受損程度；治療前后測定6MWT，并使用MLHFQ評分評估生活質量；治療前后檢測各項血清因子，包括NE、AngⅡ、ALD、MMP-9，用放射免疫法測定AngⅡ、ALD，酶聯免疫吸附分析法測定NE、MMP-9。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察治療有效率為92.86%，明顯高于對照組的73.81%(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后心功能指標比較

兩組治療前LVEF、LVEDD、LVPW、NT-proBNP相比無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVPW、NT-proBNP明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標比較

2.3 兩組治療前后6MWT及MLHFQ評分比較

兩組治療前6MWT、MLHFQ評分相比無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后6MWT明顯長于對照組，MLHFQ評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后6MWT及MLHFQ評分比較

2.4 兩組治療前后各項血清因子水平比較

兩組治療前NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平相比無明顯差異(P>0.05)；觀察組治療后NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后各項血清因子水平比較

3 討論

研究顯示，CHF發病時，神經內分泌系統過度激活，心房利鈉肽(ANP)和腦鈉肽大量釋放，發揮利尿、抑制神經內分泌的過度激活等作用，以減輕心臟負荷[6]。因此，利鈉肽水平與CHF病情呈負相關，其水平升高對抑制神經內分泌系統功能、改善預后有一定幫助。腦啡肽酶(NEP)是降解利鈉肽的關鍵酶，并能降解多種肽類，如腦鈉肽、C型利鈉肽、緩激肽、AngⅠ和Ⅱ、ET-1等，阻斷NEP可抑制利鈉肽降解、調節RAAS系統，這成為了臨床治療的方向[7～8]。

諾欣妥由腦啡肽酶抑制劑(NEPI)沙庫巴曲和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)纈沙坦兩種藥物組成，是國家食品藥品監督管理總局批準的首個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑[9]。NEPI能最大限度減少ANP降解，但會增加緩激肽、AngⅠ和Ⅱ的水平，對心功能既有保護作用，又有毒性作用，對CHF的總體治療效果有限，不利于預后的改善。通過與ARB類藥物合用，可抵消NEPI對心臟的毒性作用，抑制AngⅠ和Ⅱ，阻礙神經內分泌的過度激活，從而發揮雙靶點調節作用，達到較好的療效[10]。臨床研究證實，諾欣妥可有效增加心肌收縮力，提高LVEF，提升心衰竭治療效果[11]。

血漿NE濃度能夠反映交感神經活性，且與調節心臟功能方面存在較大關聯。心衰發病時，心臟代償機制快速激活交感神經系統，導致腎上腺在神經末梢釋放大量NE，血漿NE水平明顯升高，同時心衰患者的NE再攝取減少，也促進了血漿NE的升高。而NE的持續升高會加重血液動力學障礙，增加心臟負荷和能量消耗，促進心肌細胞凋亡、壞死[12]。因此，NE可作為評估心肌受損嚴重程度敏感性指標。心衰發病時，AngⅡ和ALD明顯升高，AngⅡ可引發交感縮血管中樞緊張、血管收縮、血壓升高等，并刺激ALD的合成和釋放，長期發展可加重血管負荷、增加心肌氧耗[13]。而ALD水平升高會導致水鈉潴留，增加循環血量，進一步加重心肌損傷和凋亡[14]。MMP-9與心衰有一定關聯，伴隨著左心室擴大、功能下降、心肌重構，MMP-9的活性明顯增加，可通過影響細胞外基質的降解而參與心室重構[15]。因此，MMP-9能反映心肌損傷程度，也可反映治療效果。

本研究結果顯示，觀察治療有效率為92.86%，明顯高于對照組的73.81%(P<0.05)；觀察組治療后LVEF明顯高于對照組，LVEDD、LVPW、NT-proBNP明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后6MWT明顯長于對照組，MLHFQ評分明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組治療后NE、AngⅡ、ALD、MMP-9水平明顯低于對照組(P<0.05)。充分證明諾欣妥能有效提升CHF治療效果，能提高ANP含量，抑制神經內分泌的過度激活，增強心肌收縮力，提高LVEF，減輕心肌損傷，保護心功能，從而抑制CHF病情進展，提高生存質量。

綜上所述，諾欣妥治療CHF效果確切，能有效提高LVEF，保護心功能，減輕心肌受損程度，抑制心室重構，值得在臨床推廣使用。