533例術前cN0的單側甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移危險因素分析

王流歡，陳萬志，謝 嶸，張 陽，余濟春

(南昌大學第二附屬醫院甲狀腺外科，南昌 330006)

甲狀腺癌是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤之一[1]。在甲狀腺癌的各種病理類型中，甲狀腺乳頭狀癌比例最高，且將直徑小于10 mm的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)[2]。手術切除是目前治療PTMC的最佳方式。對于術前臨床淋巴結陰性(clinically nodenegative,cN0)的PTMC患者，有學者[3]指出給予甲狀腺患側腺葉切除即可，也有學者[4]認為對于低危組的PTMC可以行主動監測來代替立即手術。在一項長達20年的回顧性分析中，因甲狀腺癌死亡的患者中有38%為甲狀腺乳頭狀癌，而PMTC占其中的5.1%[5]，說明PTMC仍舊存在一定的侵襲性，應予以重視。

甲狀腺乳頭狀癌最容易出現頸部淋巴結轉移，而甲狀腺及頸部超聲對中央區淋巴結的診斷存在局限性,術前診斷為陰性,但部分術后淋巴結病理結果顯示為陽性[6]。無法精準地術前診斷，談何精準治療，對于中央區遺留的轉移淋巴結勢必需進行二次手術。目前對于術前cN0單側PTMC是否行中央區淋巴結清掃仍然存在一定爭議。本研究收集533例術前cN0的PTMC患者，對比分析術后中央區淋巴結病理結果(陰性或陽性)，探討cN0單側PTMC中央區淋巴結轉移相關危險因素，為臨床治療PTMC提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集2019年1月至2020年12月南昌大學第二附屬醫院甲狀腺外科治療的533例cN0單側PTMC患者，均由同一主刀醫師手術治療。納入標準：1)初次甲狀腺手術；2)病理結果證實為PTMC；3)手術方式為單側甲狀腺腺葉伴峽部切除術+同側中央區淋巴結清掃術；4)術前甲狀腺及頸部彩超檢查未發現可疑中央區淋巴結；5)頸部無放射治療史。

1.2 分析因素

根據術后病理是否中央區淋巴結轉移，分析患者的臨床病理特征。分析因素包括患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、腫瘤單灶/多灶、是否微小鈣化、是否侵犯被膜、是否伴有橋本氏甲狀腺炎和是否伴有結節性甲狀腺腫。

1.3 統計學方法

采用SPSS26.0統計軟件進行數據處理，用單因素的χ2檢驗分析和多因素Logistic回歸分析臨床病例特征，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

533例術前cN0單側PTMC患者，術后病理示中央區淋巴結陽性患者為245例，占45.97%，不同影響因素下中央區淋巴結轉移情況見表1。單因素分析發現男性、年齡>55歲、腫瘤直徑>5 mm、腫瘤位置靠下、多灶、微小鈣化、腫瘤侵犯被膜是cN0單側PTMC發生中央區淋巴結轉移的影響因素(P<0.05)，見表2；多因素Logistic回歸分析發現男性、微小鈣化和腫瘤侵犯被膜是cN0單側PTMC發生中央區淋巴結轉移的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表1 不同影響因素下中央區淋巴結轉移情況

表2 cN0單側PTMC發生中央區淋巴結轉移的單因素分析 n(%)

表3 cN0單側PTMC發生中央區淋巴結轉移多因素分析

3 討論

關于術前cN0的PTMC是否應該預防性進行中央區淋巴結清掃，仍舊存在一定的爭議。相關學者[7]不建議清掃的理由如下：1)擴大了手術范圍，術中喉返神經損傷的風險大大增加；2)PTMC手術治療效果極佳，是否清掃淋巴結對其預后沒有影響；3)增加損傷甲狀旁腺功能的風險。甚至由于PTMC的低度惡性，有日本學者[8]對于術前cN0的PTMC患者建議進行隨訪觀察，不主張立即手術治療。我國分化型甲狀腺癌手術指南建議針對術前診斷為cN1a的PTMC患者行患側根治性中央區淋巴結清掃，而對于cN0的PTMC患者在技術保障的前提下進行患側預防性中央區淋巴結清掃。多項研究[9-10]發現進行中央區淋巴結清掃并不會造成永久的術后并發癥，反而極大可能降低術后復發率。而首次手術未能徹底治療，二次手術中由于解剖結構改變及瘢痕粘連更容易造成術后聲音嘶啞和甲狀旁腺功能減退。

本研究發現在533例術前cN0單側PTMC患者中，45.97%的患者出現了中央區淋巴結轉移。說明部分PTMC早期就可能存在中央區淋巴結轉移，甚至存在遠處轉移的的風險。術前診斷cN0的PTMC與術后病理結果存在差異，說明術前超聲診斷存在一定的漏診率。雖然有學者[11]指出中央區淋巴結轉移對患者預后及生存并不存在影響，但足以證明PTMC是具有侵襲性的，在手術方式的選擇上應予以重視，手術范圍越大，術后復發的風險越低。

本研究發現男性、微小鈣化和腫瘤侵犯被膜是cN0單側PTMC發生中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。LI等[12]進行多因素相關分析發現，男性患者容易出現淋巴結轉移。雖然發病率低卻侵襲性較高。LUO等[13]同樣指出男性是淋巴結轉移的高危因素，與本研究的結果一致。存在微小鈣化的PTMC常出現淋巴結轉移可能與病理分型有關。甲狀腺乳頭狀癌存在多種亞型，而砂礫樣鈣化通常出現在彌漫硬化型甲狀腺乳頭狀癌和實性乳頭狀癌中[14],淋巴結的侵襲性可能與腫瘤特質存在一定關聯。本研究發現微小鈣化的PTMC患者大多數都存在中央區淋巴結轉移的情況。相關研究[15]也表明微小鈣化的侵襲程度更高。此外，有研究[16]認為腫瘤侵犯被膜往往出現淋巴結轉移的現象，一些研究[17-18]表明腫瘤突破被膜往往具有較高的侵襲性，更容易出現頸部淋巴結轉移，甚至更容易侵犯氣管、食管及周圍鄰近組織。腫瘤侵襲作用機制目前尚無明確定論，有學者[19]提出可能是腫瘤突破侵犯甲狀腺中的淋巴管結構，與淋巴回流作用機制相關，導致頸部淋巴結更容易出現轉移。本研究發現腫瘤侵犯被膜是發生中央區淋巴結轉移的獨立危險因素。而年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、單/多灶同樣是cN0單側PTMC可能發生中央區淋巴結轉移的重要影響因素，可能由于樣本量不夠存在選擇偏倚，需要進一步的研究來探討各種因素與之的相關性[20]。

綜上所述，超聲對于中央區淋巴結術前檢查存在一定的局限性，如何才能在減少并發癥的同時降低中央區淋巴結復發的風險，需要結合患者的實際情況而定。中央區淋巴結清掃可分為預防性清掃和治療性清掃[21],在保證降低術后喉返神經和甲狀旁腺功能受損的發生概率同時，對于低危風險的PTMC行預防性中央區淋巴結清掃,而對于男性和存在微小鈣化、腫瘤侵犯被膜等高危因素的PTMC患者建議行預防性加治療性中央區淋巴結的清掃。