平均血小板體積/血小板計數、P選擇素、血小板-淋巴細胞聚集體與急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入術后TIMI血流分級的關聯及其預測主要不良心血管事件的效能研究

何志凌，萬澤民，招煦杰

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見心臟疾病，目前多采用經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）治療，其效果良好，但再灌注會加重心肌損傷，增加主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）發生風險，不利于患者預后的改善[1-2]。相關研究指出，平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）/血小板計數（platelet count，PC）是急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI后長期預后不良的獨立預測因素[3-4]，P選擇素與心肌梗死的發生有關，參與了AMI的臨床病理過程[5-6]，而血小板-淋巴細胞聚集體（platelet-lymphocyte aggregations，PLyA）在動脈粥樣硬化的發生、發展及斑塊不穩定中發揮重要作用，與心血管疾病的發生、發展密切相關[7]?；诖?，本研究首次探討了MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級的關聯，并首次探討各指標聯合預測MACE的效能，旨在為臨床提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017—2019年廣東省中醫院收治的AMI患者115例為研究對象。其中男58例，女57例；年齡48～75歲，平均年齡（61.2±5.9）歲；PCI后TIMI血流分級：0級20例（0級組），Ⅰ級25例（Ⅰ級組），Ⅱ級35例（Ⅱ級組），Ⅲ級35例（Ⅲ級組）。納入標準：（1）經超聲心動圖、冠狀動脈造影檢查確診為AMI；（2）符合PCI指征[8]；（3）認知功能良好，無溝通、交流障礙；（4）年齡＜75歲；（5）既往無心臟手術史；（6）知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）近3個月采用免疫抑制劑或激素類藥物治療患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）嚴重腦血管疾病、肝腎功能障礙患者；（4）血液系統疾病、急/慢性感染、自身免疫性疾病患者；（5）有嚴重心臟瓣膜病和心肌病變患者；（6）24 h內應用過纖溶劑治療患者；（7）術前未完整記錄MPV、PC等數據患者。

1.2 研究方法 PCI由同一組醫生完成。采用冠狀動脈造影評價AMI患者PCI后TIMI血流分級，評價標準：（1）0級：無灌注，血管閉塞，遠端無前向血流；（2）Ⅰ級：滲透而無灌注，閉塞部位有部分造影劑通過，但遠端血管無充盈；（3）Ⅱ級：部分灌注，造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端，但充盈速率及被清除速率較正常冠狀動脈慢；（4）Ⅲ級：造影劑完全、迅速充盈冠狀動脈遠端，并迅速被清除[9]。

采集所有患者PCI后24 h靜脈血6 ml，取其中2 ml，采用深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司生產的BC-3300CT型全自動血液細胞分析儀檢測MPV、PC，計算MPV/PC。取2 ml靜脈血標本，置于有肝素的抗凝管中，3 500 r/min離心5 min（離心半徑8 cm）后取血清，置于-70 ℃冷藏室保存；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清P選擇素，試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司。取2 ml靜脈血標本，采用艾森生物（杭州）有限公司生產的NovoCyte D2061R型流式細胞儀，根據CD45陽性、CD41a陽性對PLyA進行鑒別，PLyA=CD45和CD41a雙陽性顆粒/CD45陽性顆?！?00%[10]。以上操作均由專業人員嚴格按照說明書完成。

1.3 觀察指標 （1）比較四組一般資料〔包括性別、年齡、體質指數、飲酒史（每日飲白酒≥2兩或啤酒≥2瓶，每周飲酒≥1次定義為飲酒）、吸煙史（每天吸煙≥1支，連續吸煙時間＞6個月定義為吸煙）、心肌梗死部位、合并疾?。ǜ咧Y、糖尿病、心臟病、高血壓）〕、肌鈣蛋白I、MPV/PC、P選擇素、PLyA。（2）分析AMI患者MPV/PC、P選擇素、PLyA之間的相關性。（3）分析MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級的相關性。（4）于患者出院當天開始隨訪，隨訪方式為電話隨訪、微信隨訪相結合，每2周隨訪1次，統計隨訪期間MACE（包括非致死性心肌再梗死、心源性死亡、心力衰竭、靶血管再次血運重建等）發生情況，共隨訪5個月，比較有無MACE患者的MPV/PC、P選擇素、PLyA。（5）分析MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯合預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的效能。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料進行Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態分布，以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；兩變量間的相關性分析采用Pearson相關分析；采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯合預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的效能，計算曲線下面積（area under curve，AUC）、最佳臨界值、靈敏度、特異度。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 四組一般資料、肌鈣蛋白I、MPV/PC、P選擇素、PLyA比較 四組性別、年齡、體質指數、飲酒史、吸煙史、心肌梗死部位、合并疾病、肌鈣蛋白I比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；四組MPV/PC、P選擇素、PLyA比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組MPV/PC、P選擇素、PLyA低于0級組，Ⅱ級組、Ⅲ級組MPV/PC、P選擇素、PLyA低于Ⅰ級組，Ⅲ級組MPV/PC、P選擇素、PLyA低于Ⅱ級組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 四組一般資料、肌鈣蛋白I、MPV/PC、P-selectin、PLyA比較Table 1 Comparison of general data，troponin I，MPV/PC，P-selectin and PLyA among the four groups

2.2 MPV/PC、P選擇素、PLyA之間的相關性 AMI患者MPV/PC與P選擇素（r=0.664，P＜0.001）、PLyA（r=0.850，P＜0.001）呈正相關，P選擇素與PLyA（r=0.674，P＜0.001）呈正相關，見圖1～3。

圖1 AMI患者MPV/PC與P選擇素關系的散點圖Figure 1 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and P-selectin in AMI patients

圖2 AMI患者MPV/PC與PLyA關系的散點圖Figure 2 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and PLyA in AMI patients

圖3 AMI患者P選擇素與PLyA關系的散點圖Figure 3 Scattered plot of the relationship between P-selectin and PLyA in AMI patients

2.3 MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級的相關性 MPV/PC（r=-0.709，P＜0.001）、P選擇素（r=-0.831，P＜0.001）、PLyA（r=-0.797，P＜0.001）與AMI患者PCI后TIMI血流分級均呈負相關，見圖4～6。

圖4 MPV/PC與AMI患者PCI后TIMI血流分級關系的散點圖Figure 4 Scattered plot of the relationship between MPV/PC and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

圖5 P選擇素與AMI患者PCI后TIMI血流分級關系的散點圖Figure 5 Scattered plot of the relationship between P-selectin and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

圖6 PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級關系的散點圖Figure 6 Scattered plot of the relationship between PLyA and TIMI blood flow grading after PCI in AMI patients

2.4 有無MACE患者MPV/PC、P選擇素、PLyA比較115例患者隨訪5個月后，發生MACE 21例，其中非致死性心肌再梗死10例、心力衰竭5例、靶血管再次血運重建5例、心源性死亡1例。有MACE患者MPV/PC、P選擇素、PLyA高于無MACE患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 有無MACE患者MPV/PC、P選擇素、PLyA比較（±s）Table 2 Comparison of MPV/PC，P-selectin and PLyA in patients with or without MACE

表2 有無MACE患者MPV/PC、P選擇素、PLyA比較（±s）Table 2 Comparison of MPV/PC，P-selectin and PLyA in patients with or without MACE

注：MACE=主要不良心血管事件

組別 例數 MPV/PC（%） P選擇素（ng/L） PLyA（%）無 MACE 94 4.1±1.0 152.5±29.2 9.5±2.2有 MACE 21 5.8±1.1 206.0±32.5 12.2±2.6 t值 6.973 7.446 4.705 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯合預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的效能 ROC曲線分析結果顯示，MPV/PC、P選擇素、PLyA預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的AUC分別為0.777、0.819、0.766，最佳臨界值分別為5.5%、182.4 ng/L、10.1%；各指標聯合預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的AUC為0.873，靈敏度、特異度分別為80.95%、85.11%，見表3、圖7。

表3 MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯合預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的效能Table 3 The efficacy of MPV/PC，P-selectin，PLyA and their combination in predicting the occurrence of MACE in AMI patients 5 months after PCI

圖7 MPV/PC、P選擇素、PLyA及其聯合預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的ROC曲線Figure 7 ROC curve of MPV/PC，P-selectin，PLyA and their combination in predicting the occurrence of MACE in AMI patients 5 months after PCI

3 討論

AMI是指冠狀動脈急性閉塞引起的心肌缺血性壞死，具有患病率高、起病急驟、進展迅速的特點[11-12]。隨著醫療技術水平的提高，尤其是PCI的推廣應用，梗死的血管可及時被開通，實現再灌注，挽救患者生命，使AMI病死率得到一定控制[13-14]。研究指出，PCI引起的再灌注損傷是導致患者預后不良的主要原因之一[15]。因此，積極評估患者PCI后血流灌注情況有助于醫生明確再灌注損傷，并開展針對性防治措施。

TIMI血流分級是用冠狀動脈造影方法評價冠狀動脈再灌注情況的標準，與冠狀動脈狹窄程度密切相關，也是評估冠狀動脈遠端血流情況的標準，被廣泛用于冠狀動脈急性閉塞和/或再灌注時的血流評價[16-17]。但冠狀動脈造影是一項有創操作，臨床應用存在一定局限性。李瑞娜等[18]通過對297例AMI患者的研究發現，血小板功能與AMI患者病情嚴重程度有關，有助于指導臨床治療，改善患者預后。MPV是評估血小板活性的重要生物標志物，可用作評價血小板聚集易感性的簡單、可靠指標，PC也是評估血小板功能的重要指標，二者比值越高，表示血小板生成越多，血小板越活躍，炎性反應越嚴重，提示再灌注引起的損傷越嚴重[19-20]。本研究結果顯示，Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組MPV/PC低于0級組，Ⅱ級組、Ⅲ級組MPV/PC低于Ⅰ級組，Ⅲ級組MPV/PC低于Ⅱ級組，提示MPV/PC可能與AMI患者PCI后再灌注情況有關。

P選擇素是細胞黏附分子選擇素家族成員，當心肌細胞受到缺氧、氧自由基、組胺、炎性因子等刺激時，胞質中的分泌性顆?？裳杆俎D移至細胞膜，活化的血小板和內皮細胞在短時間內表達P選擇素，最終引起心肌損傷和血栓形成[21-22]。本研究結果顯示，Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組P選擇素低于0級組，Ⅱ級組、Ⅲ級組P選擇素低于Ⅰ級組，Ⅲ級組P選擇素低于Ⅱ級組。王方方等[23]研究指出，AMI患者的血清P選擇素明顯升高，隨著血運開通、心肌再灌注，心肌損傷減輕，血清P選擇素逐漸降低，本研究結果與其相似。此外，PLyA也是反映血小板和淋巴細胞相互作用的主要指標，但其臨床研究較少。本研究結果顯示，Ⅰ級組、Ⅱ級組、Ⅲ級組PLyA低于0級組，Ⅱ級組、Ⅲ級組PLyA低于Ⅰ級組，Ⅲ級組PLyA低于Ⅱ級組，與孫靜等[24]研究結果基本一致，且孫靜等[24]研究指出，PLyA可能是急診AMI患者PCI后心肌無復流發生的獨立預測因子，提示PLyA也可能與AMI患者PCI后TIMI血流分級有關。本研究結果顯示，AMI患者MPV/PC分別與P選擇素、PLyA呈正相關，P選擇素與PLyA呈正相關，可見各指標間相互影響，共同影響AMI患者PCI后再灌注情況?；诖?，本研究首次采用相關性分析探討MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級的相關性，發現各指標均與其TIMI血流分級呈負相關，提示MPV/PC、P選擇素、PLyA可能在一定程度上反映AMI患者PCI后血流再灌注情況，有助于明確再灌注損傷。

AMI患者PCI后發生MACE是導致其再住院、死亡的主要原因，因此積極預防MACE對改善患者預后至關重要[25-26]。本研究結果顯示，有MACE患者MPV/PC、P選擇素、PLyA高于無MACE患者；MPV/PC、P選擇素、PLyA預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的AUC分別為0.777、0.819、0.766，各指標聯合預測AMI患者PCI后5個月發生MACE的AUC為0.873，提示PCI后檢測AMI患者MPV/PC、P選擇素、PLyA水平，可預測其MACE發生風險，對臨床開展針對性防治措施具有重要指導意義。

綜上所述，MPV/PC、P選擇素、PLyA與AMI患者PCI后TIMI血流分級呈負相關，且各指標聯合對AMI患者PCI后MACE發生風險有較好的預測效能，有助于指導臨床相關針對性防治方案的制定和開展。但本研究受樣本量較小的限制，研究結果可能存在一定偏倚，后續工作中將繼續納入更多樣本量，以提高研究結果的可信度。

作者貢獻：何志凌進行文章的構思與設計，對文章整體負責、監督管理；萬澤民進行數據收集，負責文章的質量控制及審校；何志凌、招煦杰進行研究的實施與可行性分析、數據整理、論文撰寫與修訂。

本文無利益沖突。