心電圖QRS波群形態缺血分級與ST段抬高型心肌梗死患者嚴重心律失常及靶血管的關系研究

饒太萍，李春梅，李俊，葉芳媛

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）屬于嚴重的心肌缺血事件，具有較高的致殘率、致死率，心電圖監測為其重要檢查手段，根據心電圖是否出現持續性ST段抬高可將其分為非ST段抬高型心肌梗死（non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）兩大類型，且以STEMI患者心肌損傷更為嚴重，并發癥發生率與病死率更高[1-3]。研究報道，NSTEMI與STEMI患者的心功能均與梗死范圍有關[4]。心律失常是AMI患者猝死的重要原因，故尋找早期判定AMI患者發生心律失常的方法對改善患者預后尤為重要[5-6]。本研究旨在分析心電圖QRS波群形態缺血分級與STEMI患者嚴重心律失常及靶血管的關系，以期為評估STEMI患者預后提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月—2019年11月內江市第一人民醫院收治的126例STEMI患者作為研究對象，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[7]中的STEMI診斷標準。納入標準：（1）發病至溶栓治療時間≤12 h；（2）存在急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）禁忌證或患者及家屬拒絕行PCI者；（3）無溶栓治療禁忌證。排除標準：（1）合并左心室肥厚、束支傳導阻滯、主動脈夾層、消化道疾病、血液系統疾病、精神疾病、顱內腫瘤者；（2）臨床資料不全者；（3）溶栓治療后出血者；（4）有≥2個導聯ST段抬高幅度（∑ST）最大的相鄰導聯T波倒置者。按照入院時心電圖QRS波群形態進行心肌缺血分級，其中Ⅱ級缺血組（n=75）、Ⅲ級缺血組（n=51）。Ⅱ級缺血為存在ST段抬高，但不滿足以下任意一個條件：（1）＞2個呈QR形態導聯J點處于R波高度＞50%；（2）＞2個呈RS形態導聯S波消失；Ⅲ級缺血判定條件除ST段抬高外，還需滿足上述（1）（2）中任意一個條件[8]。

1.2 治療方法 兩組患者均于發病12 h內實施溶栓治療，溶栓治療前予以阿司匹林（合肥久聯制藥有限公司生產，國藥準字H34021217）300 mg、氯吡格雷（樂普藥業股份有限公司生產，國藥準字H20123115）300 mg口服，普通肝素（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司生產，國藥準字H32020612）5 000 U靜脈推注，并根據患者血流動力學、梗死部位予以硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、降脂類藥物治療。具體溶栓治療方法如下：給予50 mg阿替普酶（德國Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG生產，批準文號S20160054），先取8 mg進行靜脈勻速推注，剩余42 mg于1.5 h內靜脈滴注。溶栓治療后繼續給予普通肝素靜脈滴注，1 000 U/h，使用48 h后改為低分子肝素（深圳賽保爾生物藥業有限公司生產，國藥準字H20060190）5 000 U皮下注射，1次/12 h。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者一般資料，包括年齡、性別、發病至溶栓時間、冠心病危險因素及梗死部位。（2）由兩名高年資且不知患者分組情況的心電圖專業醫師分析患者入院時及溶栓2 h后心電圖ST段情況，于J點手工測定∑ST，如∑ST接近0.05 mV則采用雙腳規測定；∑ST以ST段增高幅度最大導聯為準。因ST段回降≥50%可判定為再灌注成功，故記錄患者溶栓2 h后ST段回降≥50%的例數。（3）兩組患者均于入院后24 h每2 h抽取靜脈血2 ml，離心機離心10 min（離心率為3 000 r/min，離心半徑為8 cm），留取血漿，采用放射免疫法測定血漿N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平，并記錄入院后24 h內NT-proBNP峰值、cTnI峰值及CK-MB峰值，試劑盒均購自北京利德曼生化股份有限公司，并嚴格按照試劑盒說明書進行操作。（4）記錄兩組患者住院期間嚴重心律失常發生情況，如竇性停搏、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導阻滯、心室顫動或室性心動過速、室性期間收縮等。（5）兩組患者均經股動脈或橈動脈行冠狀動脈造影，由兩名專業醫師采用直徑目視法獨立判定靶血管，將狹窄率＞50%的血管判定為靶血管。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；STEMI患者發生嚴重心律失常的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、發病至溶栓時間、冠心病危險因素、梗死部位比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.2 心電圖ST段情況 Ⅲ級缺血組患者入院時、溶栓2 h后∑ST大于Ⅱ級缺血組，溶栓2 h后ST段回降≥50%者所占比例低于Ⅱ級缺血組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時、溶栓2 h后心電圖ST段情況比較Table 2 Comparison of ST segment of ECG at admission and 2 hours after thrombolysis between the two groups

2.3 血漿NT-proBNP、cTnI、CK-MB峰值 Ⅲ級缺血組患者入院24 h內NT-proBNP峰值、cTnI峰值、CK-MB峰值均高于Ⅱ級缺血組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者入院24 h內NT-proBNP峰值、cTnI峰值、CK-MB峰值比較（±s）Table 3 Comparison of peak values of NT-proBNP，cTnI and CK-MB between the two groups within 24 hours after admission

表3 兩組患者入院24 h內NT-proBNP峰值、cTnI峰值、CK-MB峰值比較（±s）Table 3 Comparison of peak values of NT-proBNP，cTnI and CK-MB between the two groups within 24 hours after admission

注：NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體，cTnI=心肌肌鈣蛋白I，CK-MB=肌酸激酶同工酶

組別 例數 NT-proBNP峰值（ng/L）cTnI峰值（μg/L）CK-MB峰值（U/L）Ⅱ級缺血組 75 376.79±148.50 12.78±5.36 215.17±87.28Ⅲ級缺血組 51 525.07±164.36 26.41±7.20 364.75±92.37 t值 5.268 12.175 9.222 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 嚴重心律失常發生率 Ⅲ級缺血組患者住院期間嚴重心律失常發生率為27.4%（14/51），高于Ⅱ級缺血組的12.0%（9/75），差異有統計學意義（χ2=4.857，P=0.028），見表4。

表4 兩組患者住院期間嚴重心律失常發生情況〔n（%）〕Table 4 Incidence of serious arrhythmia in two groups during hospitalization

2.5 靶血管 Ⅲ級缺血組患者右冠狀動脈主干、回旋支病變發生率低于Ⅱ級缺血組，左主干、左前降支病變發生率高于Ⅱ級缺血組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者右冠狀動脈分支、左主干分支病變發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者靶血管比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of target vessel between the two groups

2.6 STEMI患者發生嚴重心律失常影響因素的多因素Logistic回歸分析 將一般資料、入院時∑ST、溶栓2 h后∑ST、溶栓2 h后ST段回降≥50%、入院24 h內NT-proBNP峰值、入院24 h內cTnI峰值、入院24 h內CK-MB峰值及心電圖QRS波群形態缺血分級作為自變量，將嚴重心律失常（賦值：發生=1，未發生=0）作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，發病至溶栓時間、入院時∑ST、溶栓2 h后∑ST、溶栓2 h后ST段回降≥50%、入院24 h內NT-proBNP峰值、入院24 h內cTnI峰值、入院24 h內CK-MB峰值和心電圖QRS波群形態缺血分級是STEMI患者發生嚴重心律失常的獨立影響因素（P＜0.05），見表6。

表6 STEMI患者發生嚴重心律失常影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 6 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of severe arrhythmia in STEMI patients

3 討論

STEMI為AMI的重要類型，患者并發癥發生率、病死率均較高，其發病原因與心肌缺血、缺氧密切相關[9-10]。近年有研究指出，心肌缺血程度與AMI患者病死率、梗死面積、心功能等密切相關，是AMI臨床診治的重要參考指標[11-12]。

目前，基于心電圖QRS波群形態進行缺血分級是判定心肌缺血的重要方法。王靜[13]研究結果顯示，心電圖QRS波群形態缺血分級為Ⅲ級的老年STEMI患者入院時、溶栓后∑ST高于Ⅱ級患者。本研究結果顯示，Ⅲ級缺血組患者入院時、溶栓2 h后∑ST高于Ⅱ級缺血組，溶栓2 h后ST段回降≥50%者所占比例低于Ⅱ級缺血組，與上述研究結果相近，提示心肌缺血程度與∑ST可能相關，究其原因可能與心肌缺血程度越重、心肌損傷越嚴重，對心肌浦肯野纖維的影響越大有關。心肌損傷或壞死后心肌損傷標志物明顯升高，如NT-proBNP、cTnI、CK-MB均為臨床重要的心肌損傷標志物，其水平升高與心肌梗死范圍、患者預后密切相關[14-15]。本研究結果顯示，Ⅲ級缺血組患者入院24 h內NT-proBNP、cTnI、CK-MB峰值高于Ⅱ級缺血組，提示心電圖QRS波群形態缺血分級為Ⅲ級的STEMI患者存在更為嚴重的心肌損傷。

心律失常為STEMI的常見并發癥。研究報道，復雜的心律失常是引起心源性猝死的重要危險因素[16-18]。彭彬等[19]指出，嚴重心肌缺血是STEMI患者早期再灌注治療后心電圖ST段無法充分回降的重要原因，且與患者并發癥發生率、病死率有關。本研究結果顯示，Ⅲ級缺血組患者住院期間嚴重心律失常發生率高于Ⅱ級缺血組，且心電圖QRS波群形態缺血分級是STEMI患者發生嚴重心律失常的獨立影響因素，提示心電圖QRS波群形態缺血分級越高則STEMI患者嚴重心律失常發生風險越高，推測其原因為心電圖QRS波群形態缺血分級為Ⅲ級的STEMI患者多為單支病變，在冠狀動脈血流速度減慢或閉塞時因缺少側支循環及缺血預適應保護，心肌缺血可迅速并廣泛進展，導致心肌損傷加重，自主神經功能紊亂，心臟節前交感神經興奮性明顯提高，外周血管阻力增加，動脈壓下降，進而引發嚴重心律失?；虮盟ソ叩炔涣际录20]。提示臨床上針對心電圖QRS波群形態缺血分級為Ⅲ級的STEMI患者應加強防治。

靶血管是影響STEMI患者病情、預后的重要因素。既往有關心電圖QRS波群形態缺血分級與靶血管關系的研究報道少見，主要原因為AMI患者存在多血管病變、單血管多部位病變、鈣化與分叉等復雜病變導致心電圖定位作用較弱；且合并糖尿病、高血壓等疾病會增加心肌缺血復雜性，不利于心電圖定位。近期有研究發現，靶血管與AMI患者病情及預后密切相關，其中左主干、左前降支、左主干分叉病變所致的AMI患者心肌缺血程度常較嚴重，心肌梗死范圍較大，心室重構加劇，心功能及預后較差；而回旋支、右冠狀動脈、右冠狀動脈分支病變所致的AMI患者心肌缺血程度較輕，預后相對較好[21]。本研究結果顯示，Ⅲ級缺血組患者右冠狀動脈主干、回旋支病變發生率低于Ⅱ級缺血組，左主干、左前降支病變發生率高于Ⅱ級缺血組，提示右冠狀動脈主干、回旋支病變的STEMI患者心肌缺血程度較輕，而左主干、左前降支病變的STEMI患者心肌缺血程度較嚴重，與上述研究結果相近。

綜上所述，心電圖QRS波群形態缺血分級為Ⅲ級的STEMI患者嚴重心律失常發生風險較高，且該類患者多為左主干、左前降支病變；建議臨床醫師對心電圖QRS波群形態缺血分級為Ⅲ級的STEMI患者加強重視，盡早采取再灌注治療或PCI，控制病情進展，以降低惡性心律失常發生率。

作者貢獻：饒太萍進行文章的構思與設計，撰寫論文，并負責文章的質量控制及審校；葉芳媛進行研究的實施與可行性分析，并對文章整體負責、監督管理；李春梅進行數據收集、整理、分析及論文的修訂；李俊進行結果分析與解釋。

本文無利益沖突。