治療前后血清缺血修飾白蛋白、可溶性血管黏附蛋白1水平變化率對短暫性腦缺血發作患者繼發急性腦梗死的預測價值研究

薛莉，王鑫，李轉會

研究顯示，短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）患者發病后5年內腦梗死發生率可達20%左右，嚴重威脅患者生命安全[1]。目前臨床雖然可根據影像學檢查如磁共振血管成像及臨床表現評分系統等對TIA患者繼發急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）進行評估，但是該方法僅能反映當前的病情，卻難以預測患者預后，而TIA患者治療前后生化指標的變化對其繼發ACI具有一定預測價值[2-3]。缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）屬于常見的腦血管缺血標志物，其靈敏度高，研究發現，相較于健康人群，TIA患者血清IMA水平偏高，且與腦梗死發生風險、梗死面積均有關[4-5]，故推測血清IMA水平對TIA患者繼發ACI的風險、預后有重要的預測價值?？扇苄匝莛じ降鞍?（soluble vascular adhesion protein-1，sVAP-1）可通過調控轉錄因子、趨化因子、其他黏附分子而調節機體炎癥微環境，研究發現，sVAP-1在心肌梗死患者的缺血區血管中過度表達，對缺血性疾病病情及患者預后的判斷具有重要意義[6]。但是血清IMA聯合sVAP-1對TIA患者繼發ACI的預測價值尚不清楚，需進一步研究。本研究旨在探究治療前后血清IMA、sVAP-1水平變化率對TIA患者繼發ACI的預測價值，以期為TIA患者繼發ACI的防控提供指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年1月—2019年5月西安·兵器工業五二一醫院收治的TIA患者119例為觀察組，選取同期于本院體檢的健康者108例為對照組。本研究經西安·兵器工業五二一醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入與排除標準 觀察組納入標準：（1）確診為TIA[7]：由頸部動脈疾病引發，具體情況為突然起病，持續時間通常5～20 min，癥狀（椎內動脈系統TIA：可有偏癱、偏盲、偏身感覺障礙，主側半球損傷常有失語，可出現偏癱對側一過性視覺障礙；椎基底動脈系統TIA：眩暈、平衡障礙、眼震、共濟失調、復視、構音困難、吞咽困難、交叉性感覺運動障礙，可猝倒及出現短暫性全面遺忘癥）在24 h內恢復，一般神經功能缺損癥狀也可恢復，但常反復發作，每次發作的局灶癥狀較刻板；（2）有完整的臨床資料。排除標準：（1）合并嚴重器質性疾病者；（2）伴有血液系統疾病者；（3）伴有免疫缺陷者；（4）有腦出血病史者；（5）近期有手術或出血史者；（6）既往患有腦梗死者。

對照組納入標準：（1）進行全面體檢（包括顱腦計算機斷層掃描檢查）的健康者；（2）有完整的體檢資料。

1.3 方法

1.3.1 觀察組治療方法 觀察組患者給予對癥治療：包括神經保護劑、脫水劑、降壓藥等常規治療，另給予阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20171021）100 mg/d、阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字H20051408）20 mg/d至出院繼續服用。

1.3.2 一般資料收集 收集兩組受試者一般資料，包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油及觀察組患者合并疾病、吸煙史（吸煙指數＞100支年定義為有吸煙史）、飲酒史（近6個月內平均攝入乙醇量＞40 g/d定義為有飲酒史）、既往有無高尿酸血癥病史、纖維蛋白原水平、血紅蛋白水平、血小板計數、TIA發作頻率、TIA發作持續時間、TIA首次發作至入院時間、TIA治療前發作總次數。

1.3.3 血清IMA、sVAP-1水平收集 收集觀察組治療前、治療1周后及對照組體檢當天血清IMA、sVAP-1水平，其檢測方法為：采集受試者靜脈血2 ml，常溫下以3 500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定血清IMA、sVAP-1水平，嚴格按照試劑盒（美國Sigma公司生產）說明書步驟進行操作，具體為：將標準品、待測樣本加入到預先包被人IMA、sVAP-1單克隆抗體的酶標板中，溫育以使標準品及樣本中的抗原IMA、sVAP-1分別與已包被的人IMA、sVAP-1單克隆抗體結合，之后洗滌出去未結合部分，分別加入酶標記的IMA、sVAP-1單克隆抗體工作液，溫育，洗滌，再分別依次加入底物四甲基聯苯胺，反應產物為藍色，最后分別加入終止液變成黃色，顏色的深淺與樣本濃度呈正相關，在酶標儀（型號：BIO-RAD 550）450 nm處讀取吸光度，繪制標準曲線，根據標準品及待測樣本的吸光度分別計算血清IMA、sVAP-1水平及其變化率，變化率（%）=治療前水平與治療1周后水平差值的絕對值/治療前水平×100%。

1.3.4 觀察組隨訪資料收集 所有患者出院后電話隨訪1年，每個月隨訪1次，隨訪內容主要包括患者生活狀況、用藥治療情況、飲食情況、病情演變情況等及短暫性運動障礙、突然偏身感覺障礙、眩暈、平衡障礙、吞咽困難、跌倒等不良事件的發生情況。針對出現突發肢體功能缺損癥狀，如偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、言語不能等，且伴有頭暈、嘔吐等顱內高壓癥狀的患者進行顱腦計算機斷層掃描排除腦出血，顱腦磁共振成像檢查明確腦內有梗死灶者記為繼發ACI。

1.4 觀察指標 （1）比較兩組受試者治療前、治療1周后血清IMA、sVAP-1水平；（2）統計隨訪期間觀察組患者繼發ACI情況；（3）比較觀察組繼發ACI患者與未繼發ACI患者一般資料和治療前、治療1周后血清IMA、sVAP-1水平及其變化率；（4）分析TIA患者繼發ACI的影響因素；（5）分析血清IMA、sVAP-1水平變化率及其聯合對TIA患者繼發ACI的預測價值。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；TIA患者繼發ACI的影響因素分析采用單因素及多因素Cox回歸分析；繪制血清IMA、sVAP-1水平變化率及其聯合預測TIA患者繼發ACI的受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線），計算曲線下面積（area under curve，AUC），AUC的比較采用Z檢驗，確定最佳截斷值，計算靈敏度、特異度。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試者一般資料比較 兩組受試者性別、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽固醇、三酰甘油高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組受試者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

2.2 兩組受試者治療前后血清IMA、sVAP-1水平比較觀察組患者治療前血清IMA、sVAP-1水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組患者治療1周后血清IMA、sVAP-1水平均低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組受試者治療前后血清IMA、sVAP-1水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum IMA and sVAP-1 levels between the twogroups before and after treatment

表2 兩組受試者治療前后血清IMA、sVAP-1水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum IMA and sVAP-1 levels between the twogroups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；IMA=缺血修飾白蛋白，sVAP-1=可溶性血管黏附蛋白1；-為無相關數據

組別 例數 IMA（U/L） sVAP-1（μg/L）治療前 治療1周后 治療前 治療1周后對照組 108 51.95±6.99 - 0.16±0.03 -觀察組 11972.24±11.7059.17±11.03a 0.22±0.040.18±0.03a t值 15.661 - 12.683 -P值 ＜0.001 - ＜0.001 -

2.3 隨訪期間觀察組患者繼發ACI情況 隨訪期間觀察組中共有24例患者繼發ACI，發生率為20.2%（24/119），其中10例患者6個月內發病，14例患者6個月～1年發病。

2.4 觀察組繼發ACI患者與未繼發ACI患者一般資料和治療前后血清IMA、sVAP-1水平及其變化率比較觀察組繼發ACI患者與未繼發ACI患者男性占比、年齡、合并冠心病者所占比例、吸煙史、飲酒史、既往有高尿酸血癥病史、血紅蛋白水平、血小板計數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組繼發ACI患者合并高血壓、糖尿病、高脂血癥者所占比例和纖維蛋白原水平、TIA發作頻率高于未繼發ACI患者，TIA發作持續時間、TIA首次發作至入院時間長于未繼發ACI患者，TIA治療前發作總次數多于未繼發ACI患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 觀察組繼發ACI患者與未繼發ACI患者一般資料比較Table 3 Comparison of general information between patients with secondary ACI and patients without secondary ACI in the observation group

觀察組未繼發ACI患者治療前、治療1周后血清IMA、sVAP-1水平低于繼發ACI患者，血清IMA、sVAP-1水平變化率高于繼發ACI患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組繼發ACI患者、未繼發ACI患者治療1周后血清IMA、sVAP-1水平均低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組繼發ACI患者與未繼發ACI患者治療前后血清IMA、sVAP-1水平及其變化率比較（±s）Table 4 Comparison of serum IMA，sVAP-1 levels and their change rates between patients with secondary ACI and patients without secondary ACI in the observation group before and after treatment

表4 觀察組繼發ACI患者與未繼發ACI患者治療前后血清IMA、sVAP-1水平及其變化率比較（±s）Table 4 Comparison of serum IMA，sVAP-1 levels and their change rates between patients with secondary ACI and patients without secondary ACI in the observation group before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

sVAP-1治療前（U/L） 治療1周后（U/L） 變化率（%） 治療前（μg/L） 治療1周后（μg/L） 變化率（%）繼發 ACI患者 24 76.98±13.75 68.41±12.62a 11.13±2.01 0.25±0.05 0.22±0.04a 12.00±1.84未繼發 ACI患者 95 71.04±12.21 56.84±10.31a 19.99±3.08 0.21±0.04 0.17±0.03a 19.05±3.01 t值 2.075 4.688 13.368 4.154 6.794 9.790 P值 0.040 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 例數 IMA

2.5 TIA患者繼發ACI的影響因素分析

2.5.1 單因素Cox回歸分析 以性別、年齡、合并高血壓情況、合并糖尿病情況、合并高脂血癥情況、合并冠心病情況、吸煙史、飲酒史、既往有高尿酸血癥病史、纖維蛋白原水平、血紅蛋白水平、血小板計數、TIA發作頻率、TIA發作持續時間、TIA首次發作至入院時間、TIA治療前發作總次數、血清IMA水平變化率、血清sVAP-1水平變化率為自變量，TIA患者繼發ACI情況為因變量，變量賦值見表5，進行單因素Cox回歸分析，結果顯示，年齡≥65歲、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、纖維蛋白原水平、TIA發作頻率、TIA發作持續時間、TIA首次發作至入院時間、TIA治療前發作總次數、血清IMA水平變化率、血清sVAP-1水平變化率可能是TIA患者繼發ACI的影響因素（P＜0.05），見表6。

表5 TIA患者繼發ACI影響因素的Cox回歸分析變量賦值表Table 5 Variable assignment table of Cox regression analysis on influencing factors of secondary ACI in patients with TIA

2.5.2 多因素Cox回歸分析 自變量同單因素Cox回歸分析，以TIA患者繼發ACI情況為因變量，賦值見表5，進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，年齡≥65歲、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、纖維蛋白原水平、TIA發作頻率、TIA發作持續時間、TIA首次發作至入院時間、TIA治療前發作總次數、血清IMA水平變化率、血清sVAP-1水平變化率是TIA患者繼發ACI的獨立影響因素（P＜0.05），見表6。

表6 TIA患者繼發ACI影響因素的Cox回歸分析Table 6 Cox regression analysis of influencing factors of secondary ACI in patients with TIA

2.6 血清IMA、sVAP-1水平變化率及其聯合對TIA患者繼發ACI的預測價值 ROC曲線分析結果顯示，血清IMA、sVAP-1水平變化率預測TIA患者繼發ACI的 AUC 分 別 為 0.771〔95%CI（0.685，0.843）〕、0.864〔95%CI（0.790，0.920）〕，最佳截斷值分別為15.23%、14.85%，靈敏度分別為79.17%、83.33%，特異度分別為89.47%、86.32%；血清IMA水平變化率聯合血清sVAP-1水平變化率預測TIA患者繼發ACI的AUC為0.914〔95%CI（0.825，0.943）〕，靈敏度、特異度分別為79.17%、94.74%。血清IMA水平變化率聯合血清sVAP-1水平變化率預測TIA患者繼發ACI的AUC大于血清IMA、sVAP-1水平變化率單獨預測TIA患者繼發ACI的AUC，差異有統計學意義（Z=2.001，P=0.046；Z=1.992，P=0.048），見圖1。

圖1 血清IMA、sVAP-1水平變化率及其聯合預測TIA患者繼發ACI的ROC曲線Figure 1 ROC curve of change rates of serum IMA and sVAP-1 levels and the combination of the two in prediction of secondary ACI in TIA patients

3 討論

IMA是重要的腦缺血生化標志物，有研究顯示，位于血清白蛋白氨基酸序列上的銅離子等過渡重金屬離子的結合位點對于生化因素破壞的抵抗能力較低，導致生化因素降解修飾的IMA水平可在短時間內升高[8]。sVAP-1是一種內皮黏附分子，可介導脫氨基產生毒性產物，通過增強炎性反應而參與內皮功能損傷。薛有平等[9]研究表明，TIA患者血清IMA、sVAP-1水平均高于健康者；本研究結果顯示，觀察組患者治療前血清IMA、sVAP-1水平均高于對照組，治療1周后血清IMA、sVAP-1水平均低于治療前，表明TIA患者血清IMA、sVAP-1水平較高。腦缺血后機體自由基增加，增多的自由基可加重血管內皮損傷，進而造成機體sVAP-1水平升高。國內外研究發現，血清IMA水平可在機體器官缺血后快速升高，這可能與缺血后氧自由基增多導致血清白蛋白的氨基酸序列被破壞有關[10-11]。MISHRA等[12]研究發現，當機體發生心肌缺血、局部血液的供氧和灌注減少時，機體組織細胞進行無氧代謝，進而造成局部微環境內pH值降低，導致核酸與蛋白質受損，脂質過氧化，進而使IMA水平升高。高水平sVAP-1可促進機體發生動脈硬化，同時內皮中的sVAP-1也可利用自身的酶活性與淋巴細胞、粒細胞、單核細胞結合，進而參與炎性反應。樊嘉欣等[13]研究發現，ACI患者血清IMA水平過高，血清IMA水平與其腦動脈狹窄發生率呈正相關，且狹窄程度越重或狹窄支數越多，則血清IMA水平升高越明顯，證實血清IMA水平過高易造成ACI的發生。本研究結果顯示，TIA患者繼發ACI的發生率為20.2%，低于肖章紅等[14]研究顯示的后循環TIA患者繼發ACI的發生率為25.00%，可能是因為納入患者的治療狀況、疾病情況等不同導致，同時也證實TIA患者繼發ACI的風險較高。本研究結果還顯示，觀察組未繼發ACI患者治療前、治療1周后血清IMA、sVAP-1水平低于繼發ACI患者，血清IMA、sVAP-1水平變化率高于繼發ACI患者，提示TIA患者血清IMA、sVAP-1水平升高可能與其繼發ACI有關。

本研究多因素Cox回歸分析結果顯示，年齡≥65歲、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、纖維蛋白原水平、TIA發作頻率、TIA發作持續時間、TIA首次發作至入院時間、TIA治療前發作總次數、血清IMA水平變化率、血清sVAP-1水平變化率是TIA患者繼發ACI的獨立影響因素，提示導致TIA患者繼發ACI的危險因素較多，臨床醫務工作者應給予充分重視，以降低ACI的發生風險。隨著年齡的增長，機體血管的順應性降低，且多數患者伴有基礎疾病，機體免疫功能降低，導致TIA患者繼發ACI的風險增加。長期高血壓易引起小動脈中層損傷，管腔擴張，動脈內膜纖維化，小動脈玻璃樣變、壞死及形成微動脈壞死，最終導致ACI的發生[15]。高血糖可促進氧化，產生氧自由基，抑制機體內皮細胞DNA的合成，損傷內皮屏障，引起血管壁損傷，進而誘導ACI的發生[15-17]。高脂血癥可增加機體血液黏滯度，使血流速度減慢，易造成血小板聚集，導致血栓形成，增加ACI的發生風險。纖維蛋白原是一種凝血因子，高水平纖維蛋白原可以促進人體血栓形成，且對機體血液黏稠度產生影響，進而導致ACI的發生[18]。在臨床工作中應針對上述因素加強防控，建議嚴格遵循二級預防策略，提倡采用有效藥物、有效劑量進行維持治療，包括阿司匹林、降壓藥物、調脂藥物、降糖藥物、中藥等，并進行康復教育，同時配合積極運動、控制體質量、合理飲食、戒煙限酒、穩定情緒等措施以降低TIA患者繼發ACI的風險。

本研究ROC曲線分析結果顯示，血清IMA、sVAP-1水平變化率及其聯合預測TIA患者繼發ACI的AUC分別為0.771、0.864、0.914，提示血清IMA、sVAP-1變化率及其聯合可預測TIA患者繼發ACI。血清IMA水平變化率聯合血清sVAP-1水平變化率預測TIA患者繼發ACI的AUC大于血清IMA、sVAP-1水平變化率單獨預測TIA患者繼發ACI的AUC，提示血清IMA水平變化率聯合血清sVAP-1水平變化率對TIA患者繼發ACI有更好的預測價值。TIA患者發病后，機體能量代謝出現障礙，興奮性神經遞質釋放鈣離子，機體自由基過度增加，導致腦細胞死亡等缺血連鎖反應，進而導致機體出現IMA水平升高情況，且升高的程度與患者缺血、再灌注損傷發生有關[19]。IMA水平升高與TIA患者機體能量代謝障礙和自由基增多有關，可導致神經元凋亡和神經組織損傷[20]；而sVAP-1水平升高則是動脈粥樣硬化斑塊形成和破裂的重要因素，且動脈粥樣硬化斑塊形成和破裂是ACI發生的危險因素，因此二者可從不同角度反映TIA患者繼發ACI的風險，而二者聯合預測TIA患者繼發ACI可減少漏診，預測效能更為理想。

本研究雖發現血清IMA水平變化率、血清sVAP-1水平變化率均是TIA患者繼發ACI的危險因素，且二者聯合可預測TIA繼發ACI的風險，但二者參與TIA繼發ACI的具體作用機制目前尚不明確，后期應重點探討該問題，以期探討有針對性的TIA繼發ACI的防控方案。

綜上所述，TIA患者血清IMA、sVAP-1水平偏高，且繼發ACI的TIA患者血清IMA、sVAP-1水平高于未繼發者；年齡≥65歲、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、纖維蛋白原水平、TIA發作頻率、TIA發作持續時間、TIA首次發作至入院時間、TIA治療前發作總次數、血清IMA水平變化率、血清sVAP-1水平變化率均是TIA患者繼發ACI的影響因素，且治療前后血清IMA、sVAP-1水平變化率可聯合應用于臨床預測TIA患者繼發ACI的風險。

作者貢獻：薛莉進行文章的構思與設計、數據收集，撰寫論文，進行英文的修訂；薛莉、王鑫進行研究的實施與可行性分析、數據整理、統計學處理、論文的修訂；薛莉、李轉會進行結果的分析與解釋，負責文章的質量控制及審校；李轉會對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。