基于指南構建肺康復運動方案對慢性阻塞性肺疾病穩定期患者運動耐力、衰弱狀況和生活質量的影響研究

胡相悅，范耀菊

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是全球高發的慢性氣道炎性疾病，其是以持續性呼吸系統癥狀和氣流受限為主要特征，患者常伴有氣促和呼吸困難并呈進行性加重[1]，其可使患者日常生活能力和生活質量嚴重下降，衰弱指數增加[2]。肺康復是針對慢性呼吸系統疾病患者進行的個性化、全面、綜合干預措施[3]，已被研究證實可減輕患者呼吸困難程度，增加患者運動耐力，進而改善患者生活質量[4-5]。但目前國內尚缺乏統一的肺康復運動方案，亦無肺康復運動相關共識和指南。國外肺康復運動相關研究開展較早，但受地理、環境、經濟、設備等因素影響，國外肺康復運動方案在國內實施可能存在一定阻礙。本研究根據臨床實際情況對國外肺康復運動相關指南進行調適，構建了適合我國國民的肺康復運動方案，并探討該肺康復運動方案對COPD穩定期患者肺功能、運動耐力、衰弱狀況和生活質量的影響，以期為推動肺康復運動方案在臨床中應用提供參考。

本文創新點：

本研究首次基于文獻分析和循證依據提出以指南為導向的肺康復運動方案，具有可實施性、普及性及指導性，可更好地指導臨床實踐，提高臨床肺康復干預效果，減輕患者疾病負擔，避免醫療資源浪費，具有良好的社會效益。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年11月—2019年12月重慶大學附屬三峽醫院呼吸與危重癥醫學科收治的246例COPD穩定期患者為研究對象，均符合中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）》[6]中的COPD診斷標準，且患者處于疾病穩定期。納入標準：可耐受肺康復運動訓練，依從性良好。排除標準：（1）合并肺結核、支氣管肺炎、哮喘、肺氣腫、肺癌等其他類型肺疾病患者；（2）合并自身免疫性疾病、全身感染性疾病、惡性腫瘤患者；（3）中途放棄治療患者。采用隨機數字表法將患者分為常規組和指南組，每組123例。兩組患者性別、年齡、吸煙史、COPD病程、藥物使用情況、合并癥比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究通過重慶大學附屬三峽醫院倫理委員會批準，所有患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 本研究為前瞻性研究。兩組患者均定期進行肺康復宣教，1次/周，連續12周，宣教內容包括COPD相關知識、肺康復運動理念、肺康復運動方法、飲食營養、用藥護理及心理干預等。治療期間兩組患者均維持原有藥物治療。

1.2.1 常規組 常規組患者采取常規肺康復運動方案，主要包括呼吸肌訓練和步行訓練。呼吸肌訓練：若患者病情允許，應在肺康復護士指導下選擇坐位或站立位進行縮唇呼吸和腹式呼吸訓練。步行訓練：訓練前患者休息10 min，指導患者在空曠室內或室外獨自進行步行訓練，步行過程中盡量不說話、跑跳，醫護人員不伴行時如遇特殊情況可停下休息。醫護人員組織患者集中進行呼吸肌訓練和步行訓練，20～30 min/次，3次/周。

1.2.2 指南組 指南組患者基于指南構建肺康復運動方案，即參照Iowa循證實踐模式和流程[7]尋找COPD穩定期患者肺康復運動訓練管理最佳證據，然后將證據轉化，經過制定、審核、完善后明確管理方案，具體流程如下。

1.2.2.1 確定循證主題 由問題相關觸發和知識相關觸發循證實踐問題，收集臨床數據、確定臨床問題，檢索國內外有關肺康復運動訓練的高質量研究、指南、共識等，以確定肺康復運動訓練中的有價值信息，鑒于目前有關肺康復運動訓練的臨床研究質量并不樂觀，故本研究以高質量指南為主。具體內容如下：（1）循證小組成員和分工：經護理部、科護士長批準后成立呼吸科肺康復運動小組，包括獲得循證護理培訓的主管護師1名（負責方案設計、資料分析、撰寫報告）、肺康復?？谱o士3名（負責人員調配和培訓）、醫生1名（參與肺康復運動方案擬定，開具肺康復運動處方）及臨床護士5名（負責方案實施和收集資料）。（2）獲取證據：計算機檢索維普網、萬方數據知識服務平臺、中國知網、PubMed、Science、Cochrane Library、JBI循證數據庫等，中文檢索詞：“慢性阻塞性肺疾病”“肺康復”“運動訓練”“管理”“指南”；英文檢索詞：“chronic obstructive pulmonary disease”“pulmonary rehabilitation”“exercise training”“management”“guideline”。（3）綜合證據：最終納入7個指南[8-14]，均推薦對COPD患者進行肺康復運動訓練。本研究肺康復運動方案最終以美國運動醫學學院（American College of Sports Medicine，ACSM）發布的《ACSM運動測試與運動處方指南》[11]中的推薦頻率、強度、時間和類型為框架，內容參照《ACSM運動測試與運動處方指南》[11]、《美國胸科學會（American Thoracic Society，ATS）/歐 洲 呼 吸 學 會（European Respiratory Society，ERS）官方共識：肺康復的關鍵概念和進展》[8]、美國心血管和肺康復協會（American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation，AACVPR）肺康復相關指南[9-10，12-13]、《英國胸科協會（British Thoracic Society，BTS）成人肺康復指南》[14]。

1.2.2.2 肺康復運動方案 （1）運動方案：包括有氧運動、阻抗運動、呼吸肌訓練，有氧運動主要包括步行、踏車訓練，阻抗運動包括自由負重、拉力繩等，呼吸肌訓練方法同常規組。（2）運動強度：根據患者耐力選擇運動強度，高強度運動為最大心率的60%～80%、中等強度運動為最大心率的41%～59%、低強度運動為最大心率的30%～40%，如患者能耐受則以高強度運動為主，反之則以低強度運動開始并逐漸增加運動強度[11]。運動強度采用心肺運動試驗（cardiopulmonary exercise testing，CEPT）測量。（3）運動頻率：每日30 min以上中等強度及以上有氧運動，5 d/周；或每日20 min以上高強度運動，3 d/周；或上述兩種鍛煉方式結合進行。（4）運動時間，有氧運動時間為20～60 min/次，對于耐力較差者訓練過程中可暫停，累積30 min即可[8-9，12-13]。阻抗運動的頻率、強度和運動時間設定同有氧運動。運動鍛煉目標以ATS/ERS、AACVPR、BTS提倡的有氧運動訓練最終目標為參考，即功率≥60%[8-9，12-14]。兩組患者均干預12周。

1.3 觀察指標 比較兩組患者干預前、末次干預后3 d內（即干預后）肺功能指標、運動耐力、衰弱狀況及生活質量。（1）肺功能指標：采用Master Screen肺功能儀檢測患者第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1），計算FEV1與用力肺活量（forced vital capacity，FVC） 比值（FEV1/FVC）、FEV1占預計值百分比（FEV1%pred）；檢測患者最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），計算MVV占預計值百分比（MVV%pred）。（2）運動耐力：采用6min步行試驗評估患者運動耐力，試驗前休息10 min，指導患者在空曠平坦室內來回步行，步行過程中要求盡快行走，如感到勞累可暫停行走，原地休息后繼續行走，6 min后停止試驗，記錄6 min步行距離。步行結束后采用Borg勞累度評估量表[15]評估患者對運動強度的主觀感受，采用10分制，評分越高提示患者勞累程度越重、運動耐力越差。（3）衰弱狀況：采用Fried衰弱表型評估患者衰弱狀況，其包括以下5條內容：①不明原因體質量下降；②疲乏；③握力下降；④行走速度下降；⑤軀體活動降低（體力活動下降）。具備上述≥3條為衰弱、1～2條為衰弱前期、0條為無衰弱[16]。（4）生活質量：采用COPD評估測試（COPD Assessment Test，CAT）[17]評價患者生活質量，總分0～40分，評分越高提示患者生活質量越差。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后肺功能指標比較 干預前兩組患者FEV1、FEV1/FVC、FEV1%pred、MVV、MVV%pred比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者FEV1、MVV分別大于本組干預前，FEV1/FVC、FEV1%pred、MVV%pred分別高于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后指南組患者FEV1、MVV大于常規組，FEV1/FVC、FEV1%pred、MVV%pred高于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者干預前后肺功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后肺功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of pulmonary function indexes between the two groups before and after intervention

注：FEV1=第1秒用力呼氣容積，FEV1/FVC= FEV1與用力肺活量比值，FEV1%pred= FEV1占預計值百分比，MVV=最大自主通氣量，MVV%pred=MVV占預計值百分比；與本組干預前比較，aP＜0.05

FEV1（L） FEV1/FVC（%） FEV1%pred（%） MVV（L） MVV%pred（%）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后常規組 123 67.95±4.72 72.64±5.05a 61.45±7.91 73.81±8.45a 73.48±6.46 79.24±7.94a 72.11±10.51 80.25±12.65a 81.34±8.95 85.42±9.91a指南組 123 68.91±4.65 83.68±6.82a 61.42±7.19 84.05±9.42a 73.24±6.35 86.75±8.82a 72.28±10.19 86.46±13.25a 81.42±8.81 89.64±11.43a t值 1.607 14.428 0.031 8.974 0.294 7.018 0.129 3.760 0.071 3.108 P值 0.109 ＜0.001 0.975 ＜0.001 0.769 ＜0.001 0.898 ＜0.001 0.944 0.002組別 例數

2.2 兩組患者干預前后運動耐力比較 干預前兩組患者6 min步行距離、Borg勞累度評估量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者6 min步行距離分別長于本組干預前，Borg勞累度評估量表評分分別低于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后指南組患者6 min步行距離長于常規組，Borg勞累度評估量表評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者干預前后6 min步行距離、Borg勞累度評估量表評分比較（±s）Table 3 Comparison of 6 min walking distance and Borg Fatigue Scale score between the two groups before and after intervention

表3 兩組患者干預前后6 min步行距離、Borg勞累度評估量表評分比較（±s）Table 3 Comparison of 6 min walking distance and Borg Fatigue Scale score between the two groups before and after intervention

注：與本組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 6 min步行距離（m） Borg勞累度評估量表評分（分）干預前 干預后 干預前 干預后常規組 123 374.2±62.4392.1±70.1a 6.3±2.0 5.1±1.6a指南組 123 375.3±63.3415.7±77.0a 6.2±2.0 4.0±1.4a t值 0.126 2.639 0.348 5.999 P值 0.900 0.009 0.728 ＜0.001

2.3 兩組患者干預前后衰弱狀況比較 干預前兩組患者衰弱狀況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后指南組患者衰弱狀況優于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者干預前后衰弱狀況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of debilitating condition between the two groups before and after intervention

2.4 兩組患者干預前后生活質量比較 干預前兩組患者CAT評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后兩組患者CAT評分分別低于本組干預前，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預后指南組患者CAT評分低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者干預前后CAT評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of CAT score between the two groups before and after intervention

表5 兩組患者干預前后CAT評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of CAT score between the two groups before and after intervention

注：與本組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 干預前 干預后常規組 123 16.2±4.1 14.4±2.3a指南組 123 16.3±4.2 13.0±2.1a t值 0.075 4.820 P值 0.940 ＜0.001

3 討論

3.1 基于指南構建肺康復運動方案對COPD穩定期患者肺功能的影響 COPD是較為常見的呼吸系統疾病之一，以不完全可逆的氣流受限、進行性肺功能下降為特征，而提高患者肺功能有助于糾正低氧血癥、阻止病情進展。肺康復是以循證醫學為基礎，綜合多學科內容，為慢性呼吸系統疾病患者制定的個體化綜合干預方案，其中運動鍛煉是肺康復的基石，也是改善呼吸肌群功能的最佳手段。研究表明，適當強度和時間的持續鍛煉可增強癥狀性日?；顒幽芰ο陆档腃OPD患者的呼吸肌群功能，減輕患者呼吸困難癥狀，從而改善患者肺功能[18]。本研究結果顯示，干預后兩組患者FEV1、MVV分別大于本組干預前，FEV1/FVC、FEV1%pred、MVV%pred分別高于本組干預前，提示常規肺康復運動方案和基于指南構建肺康復運動方案均能改善COPD穩定期患者肺功能，分析其機制主要如下：縮唇呼吸訓練可延長呼氣時間、保持氣道氣壓，進而擴張塌陷小氣道、減少肺泡殘氣量，改善肺內氣體交換及肺功能[19]；腹式呼吸可鍛煉腹肌、膈肌功能，擴大肺活量，增加肺泡通氣量，進而改善肺通氣/換氣功能。本研究結果還顯示，干預后指南組患者FEV1、MVV大于常規組，FEV1/FVC、FEV1%pred、MVV%pred高于常規組，提示與常規肺康復運動方案相比，基于指南構建肺康復運動方案可更有效地改善COPD穩定期患者肺功能，分析其原因主要如下：基于指南構建的肺康復運動方案中運動種類更多樣化，有助于全面提高患者運動能力；其次，在患者耐受情況下指導其進行適當強度、頻率和時間的有氧運動、阻抗運動可有效增加肌肉力量、提高肌肉耐力，進而增加呼吸肌群做功、改善肺通氣/換氣功能。

3.2 基于指南構建肺康復運動方案對COPD穩定期患者運動耐力的影響 COPD患者受呼吸困難限制常出現骨骼肌質量、肌力、運動能力和耐力下降[20-22]。本研究結果顯示，干預后兩組患者6 min步行距離分別長于本組干預前，Borg勞累度評估量表評分分別低于本組干預前，提示常規肺康復運動方案和基于指南構建肺康復運動方案均能提高患者運動耐力，分析其原因為肺康復運動鍛煉可提高患者呼吸肌群功能、緩解呼吸困難癥狀，進而促使患者日?；顒釉龆?，運動耐力提高。本研究結果還顯示，指南組患者干預后6 min步行距離大于常規組、Borg勞累度評估量表評分低于常規組，說明基于指南構建肺康復運動方案可更好地提高COPD穩定期患者運動耐力，筆者推測可能原因為基于指南構建肺康復運動方案不僅包括呼吸肌群鍛煉，還包括自由負重、拉力繩、踏車等運動訓練內容，訓練強度、頻率和時間的安排更為合理、人性化，患者接受度高。

3.3 基于指南構建肺康復運動方案對COPD穩定期患者衰弱狀況和生活質量的影響 衰弱是老年人常見綜合征，COPD患者多為老年人，自身存在多系統調節異常，機體動態失衡、身體功能儲備降低等，加之COPD的影響更易出現衰弱。相關報道指出，COPD患者衰弱發生風險是未患COPD人群的2倍[23]。肺康復可提高軀體活動能力，改善衰弱狀況[24-25]。本研究結果顯示，干預后指南組患者衰弱狀況優于常規組，說明基于指南構建肺康復運動方案能更有效地阻止COPD穩定期患者衰弱進展，分析其原因與提高患者運動耐力、肺功能有關。本研究結果還顯示，指南組干預后CAT評分低于常規組，說明基于指南構建肺康復運動方案能更有效地改善COPD穩定期患者生活質量，分析原因如下：基于指南構建肺康復運動方案是根據患者病情（如呼吸困難程度、肌肉耐力等）制定的個性化康復方案，故可有針對性地指導患者運動鍛煉，患者可通過系統訓練達到提高運動耐力、日常生活活動能力的目的，因此能更有效地改善COPD穩定期患者生活質量。

綜上所述，本研究以循證為依據，以指南為導向，結合臨床實際和專業判斷構建基于指南的肺康復運動方案，強調運動方案的個性化、系統化以及整體性，結果證明該方案可有效改善COPD穩定期患者肺功能，阻止衰弱進展，提高患者運動耐力和生活質量，其效果優于常規肺康復運動方案。

作者貢獻：胡相悅進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，數據收集、整理、分析，結果分析與解釋，并撰寫論文；范耀菊進行論文修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。