某院2007—2016年靜脈血栓栓塞癥狀況及其風險評估和防控系統應用效果研究

郭健，龔益，2，夏敬文，李蕓，譚晉韻，陳小東

本研究價值：

（1）本研究按照時間軸縱向分析復旦大學附屬華山醫院靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估和防控系統建立前10年VTE狀況，時間跨度較長，能較為客觀地反映院內肺栓塞與下肢深靜脈栓塞的發生情況。（2）本研究分析了VTE風險評估和防控系統建立前后3年的VTE發生率、住院天數等，更真實地反映了VTE風險評估和防控系統的長期效果。（3）本研究介紹了復旦大學附屬華山醫院VTE風險評估和防控系統的經驗與不足，為兄弟醫院構建合適的VTE防控體系提供了第一手資料。

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是肺栓塞（pulmonary embolism，PE）與下肢深靜脈栓塞（deep vein thrombosis，DVT）的統稱，是住院患者重要的非預期死亡原因之一。2011年美國發布的數據表明，美國每年發生VTE超過90萬例次，其中1/3屬致死性VTE[1]；2007年一項研究表明，歐洲每年發生VTE 112萬例次，其中PE占院內猝死原因的5%～10%[2]。既往研究顯示，亞洲人群的VTE發生率低于高加索人群[3]，但近年來VTE在亞洲國家（包括中國）的發病率逐年上升[4-5]。由于VTE癥狀隱匿，其漏診、誤診率較高，故VTE的防控越來越受到人們的關注。中華醫學會血栓栓塞性疾病防治委員會在2012年制定了《醫院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議》[6]；2015年4月出臺了《內科住院患者靜脈血栓栓塞癥預防中國專家建議（2015）》[7]。但據調查，國內對VTE的認識仍處于中低水平[8]。王辰院士等早在2005年就提出了VTE的預防策略[9]。2012年，為進一步提高我國對PE和DVT的整體防治水平，王辰院士再次提出需要結合我國的實際情況全面推進PE的防治網絡體系建設[10]。但如何進行VTE防控體系建設以及建立的VTE防控體系是否能快速有效地服務于臨床則是醫務人員共同關注的問題，且全國各醫院均在不斷探尋適合自身的模式。鑒于此，復旦大學附屬華山醫院結合自身特點，參考國內外經驗，2016年10月由醫務科管理、推動多學科合作，共同建立了VTE防控體系，已初步顯現成效[11]。目前很多醫院均已建立VTE防控體系，而防控效果的客觀評價對于VTE防控體系的完善與提升尤為重要。目前相關文獻報道大多限于短期評價數據，主要集中于評價完成率、VTE醫患知曉率變化等，而對于醫院DVT和PE的長期變化趨勢分析缺乏有效數據。為此，本研究回顧性調查了復旦大學附屬華山醫院2007—2016年VTE患者例數與死亡情況，以了解VTE防控前10年發展趨勢，并比較VTE風險評估和防控系統建立前后3年的相關數據，以了解VTE風險評估和防控系統的防控效果。

1 資料與方法

1.1 資料來源 在復旦大學附屬華山醫院電子病案系統檢索2007—2016年VTE患者資料及VTE風險評估和防控系統建立前后3年，即2013-10-01至2016-09-30與2016-10-01至2019-09-30的VTE患者資料。對病案首頁出院診斷按國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）-10編碼進行檢索，檢索范圍包括主要診斷和其他診斷。其中ICD-10編碼分別為：I80.0～I80.9（深靜脈血栓形成、靜脈血栓形成）、I26.0～I26.9（PE、肺血栓栓塞癥）。

1.2 方法

1.2.1 VTE風險評估和防控系統的建立與測評[11]VTE風險評估和防控系統是基于結構化病史框架開發的。按照國際指南，內科患者VTE風險評估和防控系統使用Padua評估量表，外科患者VTE風險評估和防控系統使用Caprini風險評估量表。VTE風險評估和防控系統采用C#語言設計，在電子病歷系統構建篩查評估表單。所有入院患者必須進行至少1次的VTE風險評估，如果不完成評估，系統將不允許創建生成首次病程記錄和術后首次病程記錄等。對于內科患者，Padua評估量表評分＞4分屬于VTE高風險患者；對于外科患者，Caprini風險評估量表評分＞4分屬于VTE中、高風險患者。而VTE中、高風險患者還需同時進行“出血風險評估量表”的填寫。完成評估后，系統會自動記錄患者VTE風險及出血風險并顯示在住院醫師工作站中，同時根據美國胸科醫師學會（American College of Chest Physicians，ACCP）9版、10版指南生成VTE防控治療建議，指導臨床醫師的醫療行為。

1.2.2 數據分析 分析2007—2016年PE、DVT患者例數占出院總例數的百分比，2007—2016年PE患者死亡例數占總死亡例數的百分比，2007—2016年不同年齡段男性、女性患者PE、DVT發生率，2007—2016年PE患者主要誘因。比較VTE風險評估和防控系統建立前（2013-10-01至2016-09-30）、后（2016-10-01至2019-09-30）PE發生率、致死性PE發生率、PE患者住院天數、DVT發生率、DVT患者住院天數。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；趨勢性分析采用曲線擬合方法進行擬合。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2007—2016年PE、DVT患者例數占出院總例數的百分比 2007—2016年PE患者例數占出院總例數的百分比呈線性上升趨勢（R2=0.877，y=-13.073+0.007x）。2007年PE患者例數占出院總例數的百分比為0.010%（4/41 397），2016年PE患者例數占出院總例數的百分比為0.073%（51/69 807）。2016年PE患者例數占出院總例數的百分比較2007年增加6.56倍，見圖1。

圖1 2007—2016年PE患者例數占出院總例數的百分比Figure 1 The percentage of PE patients in the total number of discharged patients from 2007 to 2016

2007—2016年DVT患者例數占出院總例數的百分比呈線性上升趨勢（R2=0.788，y=-54.133+0.027x）。2007年DVT患者例數占出院總例數的百分比為0.099%（41/41 397），2016年DVT患者例數占出院總例數的百分比為0.324%（226/69 807）。2016年DVT患者例數占出院總例數的百分比較2007年增加2.27倍，見圖2。

圖2 2007—2016年DVT患者例數占出院總例數的百分比Figure 2 The percentage of DVT patients in the total number of discharged patients from 2007 to 2016

2.2 2007—2016年PE患者死亡例數占死亡總例數的百分比 2007—2016年PE患者死亡例數占死亡總例數的百分比波動較大，2010年最低，2015年最高，2016年明顯下降。2007年PE患者死亡例數占死亡總例數的百分比為0.469%（2/426），2015年PE患者死亡例數占死亡總例數的百分比為2.524%（8/317），2016年PE患者死亡例數占死亡總例數的百分比為0.282%（1/355），見圖3。

圖3 2007—2016年PE患者死亡例數占總死亡例數的百分比Figure 3 The percentage of PE deaths in total deaths from 2007 to 2016

2.3 2007—2016年不同年齡段男性、女性患者PE、DVT發生率 2007—2016年≤60歲男性患者PE、DVT發生率分別為0.029%（45/153 105）、0.115%（176/153 105），＞60歲男性患者PE、DVT發生率分別為0.085%（83/97 912）、0.462%（452/97 912），見表1。2007—2016年≤60歲男性患者PE、DVT發生率分別低于＞60歲男性患者，差異有統計學意義（χ2值分別為35.935、287.623，P值均＜0.001）。

表1 2007—2016年不同年齡段男性患者PE、DVT發生率Table 1 Incidence of PE and DVT in male patients of different ages from 2007 to 2016

2007—2016年≤60歲女性患者PE、DVT發生率分別為0.025%（30/121 119）、0.149%（180/121 119），＞60歲女性患者PE、DVT發生率分別為0.114%（71/62 140）、0.327%（203/62 140）， 見表2。2007—2016年≤60歲女性患者PE、DVT發生率分別低于＞60歲女性患者，差異有統計學意義（χ2值分別為59.709、62.440，P值均＜0.001）。

表2 2007—2016年不同年齡段女性患者PE、DVT發生率Table 2 Incidence of PE and DVT in female patients of different ages from 2007 to 2016

2.4 2007—2016年PE患者主要誘因 2007—2016年PE患者主要誘因中排名前3的分別是腫瘤（23.707%）、感染（20.259%）、手術（15.086%），見圖4。

圖4 2007—2016年PE患者主要誘因Figure 4 Proegumenal causes of PE patients from 2007 to 2016

2.5 VTE風險評估和防控系統建立前后PE發生率、致死性PE發生率、PE患者住院天數、DVT發生率、DVT患者住院天數比較 VTE風險評估和防控系統建立前后PE發生率、致死性PE發生率、PE患者住院天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；VTE風險評估和防控系統建立后DVT發生率低于VTE風險評估和防控系統建立前，DVT患者住院天數少于VTE風險評估和防控系統建立前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 VTE風險評估和防控系統建立前后PE發生率、致死性PE發生率、PE患者住院天數、DVT發生率、DVT患者住院天數比較Table 3 Comparison of PE incidence，fatal PE incidence，length of stay of PE patients，DVT incidence and length of stay of DVT patients before and after the establishment of VTE risk assessment and prevention and control system

3 討論

近十年來，我國對PE和DVT的診治方法發生了很大的變化，廣大患者也深受其益；國內相關領域的學者同時開展了一系列研究工作，在很大程度上推進了PE、DVT的防治與研究。越來越多研究者已經將DVT和PE作為一個整體——VTE來看待。目前國內醫務人員對VTE的認知仍存在不足，缺乏縱向比較，且缺乏VTE防控長期評價數據。鑒于此，本研究對復旦大學附屬華山醫院VTE情況進行縱向分析，分析了2007—2016年10年VTE患者例數與死亡情況，并比較了VTE風險評估和防控系統建立前后3年的相關數據。

本研究結果顯示，2007—2016年PE、DVT患者例數占出院總例數的百分比呈線性上升趨勢，2016年PE患者例數占出院總例數的百分比較2007年增加6.56倍，2016年DVT患者例數占出院總例數的百分比較2007年增加2.27倍，與既往研究結果一致[5]。2007—2016年≤60歲男性患者PE、DVT發生率分別低于＞60歲男性患者，2007—2016年≤60歲女性患者PE、DVT發生率分別低于＞60歲女性患者；2007—2016年PE患者主要誘因中排名前3的分別是腫瘤（24.229%）、感染（20.705%）、手術（15.419%），這與既往報道類似[12-14]。提示構建VTE風險評估和防控系統時需要充分考慮到年齡、疾病狀態、出血風險等多種因素。另外，本研究結果顯示，2007—2016年PE患者死亡例數占死亡總例數的百分比波動較大，2010年最低，2015年最高，2016年明顯下降，分析原因，2016年起全院開始進行VTE宣講宣教工作，并于2016年10月開始建立基于電子病歷的VTE風險評估和防控系統，廣大醫護人員對VTE的認知逐漸提升提高了VTE的檢出率，故2016年VTE患者例數較前仍呈上升趨勢，但重癥尤其是致死性PE患者例數較少，故2016年PE患者死亡例數占死亡總例數的百分比有所下降，考慮該結果可能與防控成效有關。

王辰院士牽頭的全國流性病學調查表明，VTE疾病負擔逐年增高[5]，且VTE起病存在隱匿性，其疾病特點決定了院內新發VTE常不局限于呼吸及危重癥醫學科、血管外科等單個科室，需要多科室、多部門共同參與。而為了提高我國對PE和DVT的整體防治水平，亟須結合我國實際情況全面推進相應的防治網絡體系建設[10]。但關于VTE防控體系建設目前尚沒有統一的方法與經驗。各醫院均在不斷探索、尋求既滿足全國防控同質性要求又符合自身特點的模式。復旦大學附屬華山醫院積極響應全國VTE防控要求，并結合自身特點，參考國內外經驗，在醫務科管理推動下，于2016年10月建立了基于電子病歷系統的VTE風險評估和防控系統，該系統由醫務處牽頭，多學科參與，2017年初步數據分析表明，嵌入電子病歷的VTE風險評估和防控系統能簡單、有效地提高醫師的VTE防控意識和水平，并能及早地發現VTE高危人群并予以指導干預[11]。但VTE防控的長期效果仍不清楚。本研究通過比較VTE風險評估和防控系統建立前后3年的相關數據發現，VTE風險評估和防控系統建立前與VTE風險評估和防控系統建立后PE發生率、致死性PE發生率、PE患者住院天數比較無統計學差異，可能與PE患者例數占全院年住院患者例數的比例較小有關。VTE風險評估和防控系統建立后DVT發生率低于VTE風險評估和防控系統建立前，DVT患者住院天數少于VTE風險評估和防控系統建立前，提示VTE風險評估和防控系統在預防DVT中效果明顯。另外結合PE患者合并DVT的比例較高，推測二者存在共生關系，DVT患者發生PE的風險較大，故有效的DVT預防策略從某種意義上講降低了患者發生PE的風險，同樣可以達到預防PE的目的。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究為回顧性研究，所有信息源于既往病歷資料，由于年代久遠、時間跨度較長，可能存在信息偏倚；（2）本研究為單中心觀察性研究，本研究數據所提示的變化僅能部分反映VTE的變化趨勢，今后如果有多中心數據，則能更全面地反映VTE發生率變化情況；（3）VTE風險評估和防控系統中對于高危人群的評估與實施存在一定的主觀性，不同科室醫生對于VTE風險與抗凝預防的態度還不能做到完全同質化，VTE風險評估和防控系統的具體實施差異可能導致低估其防控效果。但即使這樣也可以看出VTE風險評估和防控系統在臨床應用中的部分效果，尤其是DVT的預防，而DVT也是PE發生的主要影響因素之一。

綜上所述，復旦大學附屬華山醫院2007—2016年PE、DVT患者例數占出院總例數的百分比均呈線性上升趨勢，VTE防控體系的建立刻不容緩。目前已建立的VTE風險評估和防控系統有助于降低DVT發生率，縮短DVT患者住院時間。但在VTE風險評估和防控系統使用過程中，各科室同質化管理水平仍有待提高，只有進一步強化數據標準化并增強質量控制反饋模式，完善VTE防控管理的細節，才能真正將VTE防控工作做好。

作者貢獻：郭健、龔益、陳小東進行文章的構思與設計、論文的修訂；郭健、龔益、夏敬文、李蕓、譚晉韻進行研究的實施與可行性分析；郭健、龔益、夏敬文進行數據收集；郭健、龔益進行數據整理、統計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文；陳小東進行英文的修訂，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。