焦慮和/或抑郁情緒對老年原發性高血壓病患者血壓影響的Meta分析

陳雯，丁雯，李冰雪，張雪芳

隨著近年我國人口老齡化進程加劇，老年高血壓發生率逐漸升高[1]，已成為誘發老年心腦血管疾病的重要危險因素[2]。研究表明，老年高血壓患者焦慮、抑郁發生率分別為32.9%、43.7%[3]，且焦慮、抑郁是老年高血壓的獨立危險因素[4]，嚴重影響患者的治療依從性及生活質量。動態血壓監測可反映人體特定時間內的血壓變異性（blood pressure variability，BPV），能較好地反映機體靶器官損傷程度[5]。24 h動態血壓不僅有助于觀察患者的階段性血壓，還便于監測患者的血壓晝夜節律；而非杓型血壓節律與左心室肥厚等靶器官損傷有關，在降壓治療及用藥療效方面具有指導性作用[6]。近年國內外學者逐漸開始關注老年高血壓患者心理健康狀況與BPV，各研究結果存在差異，缺乏對老年高血壓患者焦慮、抑郁情緒與BPV相關性的大樣本的系統研究。因此，本研究采用Meta分析方法，旨在評價焦慮和/或抑郁情緒對老年原發性高血壓病患者血壓的影響，以為患者血壓和心理健康改善提供循證依據。

以PubMed為例，本文文獻檢索策略如下：

#1 hypertension[MeSH Terms]OR hypertension[Title/Abstract]

#2 anxiety[MeSH Terms]OR depression[MeSH Terms]OR anxiety[Title/Abstract]OR depression[Title/Abstract]

#3 blood pressure variability[MeSH Terms]OR ambulatory blood pressure[MeSH Terms]OR blood pressure variability[Title/Abstract]OR ambulatory blood pressure[Title/Abstract]OR BPV[Title/Abstract]

#4 #1 AND #2 AND #3

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Medline、EBSCO、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網及中國生物醫學文獻數據庫，檢索時間自建庫至2019年10月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合方式，英文檢索詞為hypertension、anxiety/depression、blood pressure variability/BPV/ambulatory blood pressure，中文檢索詞為高血壓、焦慮/抑郁、血壓變異性/動態血壓。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 （1）研究類型：老年原發性高血壓病患者焦慮和／或抑郁情緒與血壓相關性的病例對照研究；（2）研究對象：年齡≥60歲、血壓持續或＞3次非同日坐位收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mm Hg者；（3）研究分組：觀察組為老年原發性高血壓病伴焦慮和/或抑郁患者，對照組為老年原發性高血壓病無焦慮、抑郁情緒患者；（4）結局指標：BPV指標、動態血壓指標、非杓型血壓節律發生率。其中，BPV指標包括血壓標準差（SD）〔包括24 h收縮壓標準差（24 h SBPSD）、24 h舒張壓標準差（24 h DBPSD）、晝間收縮壓標準差（dSBPSD）、晝間舒張壓標準差（dDBPSD）、夜間收縮壓標準差（nSBPSD）及夜間舒張壓標準差（nDBPSD）〕和血壓變異系數（CV）〔包括24 h收縮壓變異系數（24 h SBP-CV）、24 h舒張壓變異系數（24 h DBP-CV）、晝間收縮壓變異系數（dSBP-CV）、晝間舒張壓變異系數（dDBP-CV）、夜間收縮壓變異系數（nSBPCV）、夜間舒張壓變異系數（nDBP-CV）〕；動態血壓指標包括24 h收縮壓（24 h SBP）、24 h舒張壓（24 h DBP）、晝間收縮壓（dSBP）、晝間舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）及夜間舒張壓（nDBP）；非杓型血壓節律是指nSBP和nDBP下降百分比＜10%，反之則為正常杓型血壓節律。

1.2.2 文獻排除標準 （1）非中/英文文獻；（2）重復發表文獻；（3）數據不完整或無法獲取全文文獻；（4）研究對象不符文獻。

1.3 文獻篩選及資料提取 由兩位研究人員獨立完成文獻篩選與資料提取，若存在不同意見則協商達成一致，若未解決則由第3位研究人員仲裁。提取內容包括第一作者、發表時間、國家、例數、年齡、研究對象、測量工具〔焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、老年抑郁量表〕、結局指標。

1.4 文獻方法學質量評價 根據Cochrane協作網推薦的紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對最終納入的文獻進行偏倚風險評估[7]，NOS共包含8個評價條目，滿分9分，包含研究人群選擇、組間可比性和結果測量3個方面。NOS得分7～9分為高質量研究，5～6分為中等質量研究，＜5分則提示具有高度偏倚風險，需排除。

1.5 統計學方法 將所有數據錄入RevMan 5.3軟件進行Meta分析。文獻間統計學異質性分析采用χ2檢驗聯合I2檢驗，若P≥0.10、I2＜50%表示各文獻間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.10、I2≥50%表示各文獻間有統計學異質性，分析異質性來源，采用隨機效應模型進行Meta分析。連續變量以平均差（MD）及其95%CI表示；分類變量采用OR及其95%CI表示；采用Stata 10.0進行Begg秩相關分析，繪制漏斗圖評價結局指標的發表偏倚。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索相關文獻1 939篇，經過篩選后最終納入文獻19篇[8-26]，其中中文文獻18篇、英文文獻1篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Flow chart of literature searching and screening

2.2 納入文獻基本特征及質量評價 納入的19篇文獻共包含2 240例患者，均為中高等質量研究，其中對照組1 150例，觀察組1 090例，文獻基本特征及NOS評分見表1。

表1 納入文獻的基本特征及NOS評分Table 1 Basic characteristics and NOS score of included literature

2.3 Meta分析結果

2.3.1 BPV 指標 5篇[8，11，20-22]文獻報道了老年原發性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對SD的影響，根據各文獻間統計學異質性檢驗結果采用隨機或固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組患者24 h SBPSD、dSBPSD、nSBPSD高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者24 h DBPSD、dDBPSD、nDBPSD比較，差異無統計學意義（P ＞ 0.05）。5篇[9，10，16-17，26]文獻報道了老年原發性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對24 h SBP-CV、24 h DBPCV的影響，各文獻間有統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，兩組患者24 h SBP-CV、24 h DBPCV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。2篇[9，17]文獻報道了老年原發性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對dSBPCV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV的影響，根據各文獻間統計學異質性檢驗結果采用隨機或固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組患者dSBP-CV高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 老年原發性高血壓患者焦慮和/或抑郁情緒對BPV指標影響的Meta分析結果Table 2 Meta-analysis results of impact of anxiety and/or depression on blood pressure variabilit in elderly patients with essential hypertension

2.3.2 動態血壓指標 16 篇[8，10-18，20，22-26]文獻報道了老年原發性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對24 h SBP、24 h DBP、dDBP、nDBP 的影響，17 篇[8，10-20，22-26]文獻報道了老年原發性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對dSBP、nSBP的影響，各文獻間均有統計學異質性，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，觀察組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 老年原發性高血壓病患者焦慮抑郁情緒對動態血壓指標影響的Meta分析結果Table 3 Meta-analysis of impact of anxiety and depression on ambulatory blood pressure index in elderly patients with essential hypertension

2.3.3 非杓型血壓節律發生率 7 篇[10，12-13，16，18-19，26]文獻報道了老年原發性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒對非杓型血壓節律發生率的影響，各文獻間有統計學異質性（I2=80%，P＜0.000 1），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：兩組患者非杓型血壓節律發生率比較，差異無統計學意義〔OR=1.63，95%CI（0.89，3.00），P=0.12〕，見圖2。

圖2 兩組患者非杓型血壓節律發生率比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of incidence of non-dipper blood pressure rhythm between the two groups

2.4 納入文獻敏感性分析和發表偏倚 采用逐一排除法進行敏感性分析，發現MD值未見明顯變化，表明本Meta分析結果穩定性較好；Begg秩相關分析結果顯示，所有指標P值均＞0.05，見表4；分別繪制報道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP文獻的漏斗圖，結果顯示，各數據點呈均勻對稱分布，提示報道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP的文獻存在發表偏倚的可能性較小，見圖3。

圖3 報道24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP文獻的漏斗圖Figure 3 Funnel plots of literature of 24 h SBP，24 h DBP，dSBP，dDBP，nSBP and nDBP

表4 文獻發表偏倚的Begg秩相關分析結果Table 4 Begg rank correlation ananlysis results for publication bias of literature

3 討論

近年人口老齡化已成為社會重大問題之一。截至2017年，我國年齡≥65歲人口達1億5 831萬人，占總人口數的11.4%，其中約50%以上的老年人患有高血壓[27]。研究表明，高血壓是腦卒中、心肌梗死的首要危險因素，而老年高血壓患者可隨年齡增長出現機體代謝紊亂、免疫功能下降，進而導致靶器官功能損傷明顯[28]。既往有研究證實，老年人焦慮、抑郁情緒與高血壓流行病學相關[29]，且焦慮、抑郁可在短期內加劇血壓波動，改變BPV[30-32]，從而降低老年人的生活質量。

BPV可反映人體血壓在一段時間內的波動情況，且血壓波動是外部環境、行為因素與內在心血管調節機制間相互作用的結果，短期、長期BPV與心臟、血管、腎臟損傷的發生、發展及嚴重程度獨立相關，并與心血管事件及死亡風險增加相關[33]。臨床通過SD、CV來反映人體BPV[34]。本Meta分析結果顯示，觀察組患者24 h SBPSD、dSBPSD、nSBPSD、dSBP-CV高于對照組，表明老年原發性高血壓病患者焦慮和/或抑郁情緒可加重血壓變異程度，尤其以收縮壓波動更為明顯，主要機制在于心理因素如焦慮、抑郁、憤怒等與BPV低頻功率增加有關，其可促使壓力反射敏感性降低，導致交感神經興奮[35]，進而造成血壓節律異常。本Meta分析結果還顯示，觀察組患者24 h SBP、24 h DBP、dSBP、dDBP、nSBP和nDBP均高于對照組，其機制可能在于焦慮和/或抑郁可加劇老年原發性高血壓病患者的動脈不順應、主動脈僵硬及壓力波反射，導致中央主動脈壓力升高，代償性血流動力學發生改變[36]，進而造成動脈內皮細胞炎癥和損傷[37]。有研究表明，焦慮、抑郁情緒與下丘腦-垂體-腎上腺素（HPA）軸調節異常有關[38]，大量激素被釋放入血，造成水鈉潴留，進而導致血壓節律異常。此外，有大量研究表明，焦慮、抑郁情緒主要通過腎素-血管緊張素系統（RAS）和自主神經系統對血壓產生影響[39-40]。本Meta分析結果顯示，兩組患者非杓型血壓節律發生率比較差異無統計學意義，與SUNBUL等[41]研究結果不一致。

本Meta分析結果表明，焦慮和/或抑郁情緒可增加老年原發性高血壓病患者動態血壓變化幅度和BPV，尤其是收縮壓變異性，與非杓型血壓節律可能無關系。因此，臨床醫護人員應早期識別老年原發性高血壓病患者的焦慮、抑郁情緒，并早期進行心理干預，以改善患者焦慮、抑郁情緒，控制血壓波動，降低BPV，進而延緩患者病情進展、改善預后。但本研究僅檢索了公開發表的中、英文文獻，未檢索其他語種文獻，可能會造成文獻檢索不全；另外，部分指標的文獻數量過少，可能會對結果產生影響。今后還需要高質量、大樣本量的觀察性研究進一步證實本研究結論。

作者貢獻：陳雯、李冰雪、張雪芳進行文章的構思與設計，負責文章的質量控制及審校；陳雯、丁雯、李冰雪進行數據收集、整理、分析，并進行結果分析與解釋；陳雯、丁雯撰寫論文；李冰雪、張雪芳進行論文的修訂；陳雯、張雪芳對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。