經鼻高流量氧療與傳統經鼻導管吸氧治療成年支氣管哮喘急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭的療效對比

鮑潔，申改玲，喬慶哲，賀向紅

支氣管哮喘（bronchial asthma，BA）的表現為氣道慢性炎癥，是一種由多種細胞和細胞組分參與的異質性疾病，在呼吸科中十分常見[1]。急性低氧血癥型呼吸衰竭（Ⅰ型）的病因為肺部氧合功能障礙，典型表現為動脈血氧分壓（partial pressure of oxygen，PaO2） ≤ 60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），而動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）≤ 40 mm Hg[2]。BA 急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭的臨床癥狀包括呼吸困難、憋喘、痙攣等，當該疾病發作時，首先要給予患者呼吸支持[3]，臨床上常用的治療方法為氧療。目前，氧療的種類包括傳統氧療（經鼻導管和面罩吸氧）、無創通氣和經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannula，HFNC）。HFNC作為一種新的氧療方式，是通過無需密封的鼻塞導管直接將空氧混合的高流量氣體輸送給患者的一種氧療方式。目前我國HFNC在慢性阻塞性肺疾病患者拔管序貫通氣中的應用有一定報道[4]，但尚未見HFNC對成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者臨床療效的報道。因此，本研究選取了160例BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者，分別對其進行傳統氧療（經鼻導管氧療）和HFNC，分析HFNC治療成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭的療效，旨在為成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者選擇精準氧療方式提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年12月—2018年12月在河北省胸科醫院呼吸科住院的BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者160例為研究對象。納入標準：（1）BA急性發作的診斷符合全球哮喘防治創議（Global Initiative for Asthma，GINA）中的診斷標準[5]，且存在相關臨床癥狀，如喘息、氣促、咳嗽；（2）符合Ⅰ型呼吸衰竭診斷標準：PaO2≤60 mm Hg，PaCO2≤50 mm Hg[6]；（3）年齡≥18歲；（4）住院天數＞1 d；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分≤8分（重度意識障礙）的患者；（2）急/慢性血栓栓塞癥患者；（3）惡性腫瘤、重大器官功能衰竭患者；（4）氣道梗阻、呼吸節律異常、自主呼吸微弱或消失患者。采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各80例。觀察組中男42例，女38例；年齡35～65歲，平均年齡（51.1±7.6）歲；意識正常（GCS評分為15分）45例，輕度意識障礙（GCS評分為12～14分）23例，中度意識障礙（GCS評分為9～11分）12例。對照組中男41例，女39例；年齡32～63歲，平均年齡（48.6±8.2）歲；意識正常43例，輕度意識障礙24例，中度意識障礙13例。兩組性別（χ2=0.025，P=0.874）、年齡（t=2.059，P=0.041）、意識障礙情況（χ2=0.107，P=0.948）比較，差異無統計學意義。本研究經河北省胸科醫院倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 所有患者入院后給予常規治療：控制感染、抗炎、解除氣道痙攣、痰液引流、糾正水電解質和酸堿失衡、營養支持等。對照組患者在上述常規治療基礎上進行傳統經鼻導管吸氧，即將一根細氧氣鼻導管插入患者一側鼻孔，經鼻腔到達鼻咽部，末端連接氧氣筒上裝置或中心供氧裝置，設置氧流量為1～2 L/min。觀察組患者在上述常規治療基礎上進行HFNC（儀器由長春吉科生物技術有限公司生產），初始溫度設置為37 ℃，氣體流量30～60 L/min，氧氣濃度30%～50%；初始階段患者可能會因為高流量氧流出現不適，醫護人員需指導患者如何正確呼吸；患者頭部需抬高30°以上保持上氣道通暢；PaO260～80 mm Hg，血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）90%～98%。治療期間需要密切關注患者生命體征及血氣分析。若治療過程中患者出現意識模糊、嘔吐、上消化道出血或氣道阻塞；氧療2 h癥狀無緩解，血氣分析指標無改善（PaO2＜50 mm Hg）；呼吸頻率（respiratory rate，RR）＞35～40次/min或＜6～8次/min、自主呼吸微弱或消失；PaCO2進行性增高，pH值動態下降時需要及時給予氣管插管，進行機械通氣治療。兩組均持續觀察96 h，根據患者血氧狀況調整氧濃度和治療時間。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 臨床療效判斷標準：患者自覺氣促、呼吸困難癥狀明顯改善為顯效，癥狀有所緩解但仍有氣促為有效，臨床癥狀無任何緩解為無效[6]。

1.3.2 心電監護指標 使用VM8心電監護儀（由Philips公司生產）監測患者狀態，并記錄治療前和治療后1 h的RR、心率（heart rate，HR）、SpO2。

1.3.3 血氣分析指標 在治療前和治療1 h后分別抽取患者動脈血，使用ABL80血氣分析儀（由Radiometer公司生產）檢測 pH值、PaO2、PaCO2。

1.3.4 住院時間、住院費用、插管率 記錄患者住院時間、住院費用及插管率。

1.3.5 不良事件發生情況 觀察并記錄兩組患者在治療過程中所發生的不良事件（包括院內感染、痰液黏稠等），并及時給予患者相應的緩解方案。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（u=-2.243，P=0.025），見表1。

表1 兩組臨床療效〔n（%）〕Table 1 Clinical efficacy of the two groups

2.2 兩組治療前后心電監護指標比較 兩組治療前RR、HR、SpO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后RR、HR低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組治療后RR、HR分別低于本組治療前，SpO2分別高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后心電監護指標比較（±s）Table 2 Comparison of electrocardiogram monitoring indexes between the two groups before and after treatment

表2 兩組治療前后心電監護指標比較（±s）Table 2 Comparison of electrocardiogram monitoring indexes between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；RR=呼吸頻率，HR=心率，SpO2=血氧飽和度

組別 例數 RR（次/min） HR（次/min） SpO2（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 80 35.3±3.6 28.3±2.7a 105.2±10.2 92.0±7.1a 79.7±7.2 89.2±7.4a觀察組 80 34.7±3.6 23.1±2.6a 106.1±10.2 85.7±7.1a 80.3±7.5 95.5±7.9a t值 1.053 12.435 0.610 5.581 0.448 5.165 P值 0.294 ＜0.001 0.543 ＜0.001 0.655 ＜0.001

2.3 兩組治療前后血氣分析指標比較 兩組治療前pH值、PaO2、PaCO2及治療后PaCO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組治療后pH值、PaO2高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、觀察組治療后pH值、PaO2分別高于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后血氣分析指標比較（±s）Table 3 Comparison of blood gas analysis indicators between the two groups before and after treatment

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；PaO2=動脈血氧分壓，PaCO2=動脈血二氧化碳分壓

組別 例數 pH值 PaO2（mm Hg） PaCO2（mm Hg）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 80 7.28±0.14 7.33±0.15a 47.2±5.2 63.0±7.1a 36.7±5.7 35.5±4.8觀察組 80 7.30±0.13 7.38±0.16a 46.8±5.2 72.7±7.1a 37.3±5.9 36.2±5.4 t值 0.936 2.039 0.392 8.661 0.568 0.958 P值 0.351 0.043 0.695 ＜0.001 0.571 0.340

2.4 兩組住院時間、住院費用、插管率比較 觀察組住院時間短于對照組，住院費用、插管率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組住院時間、住院費用、插管率比較Table 4 Comparison of hospitalization time，hospitalization cost and intubation rate between the two groups

2.5 兩組不良事件發生率比較 對照組有8例患者發生院內感染，10例患者發生痰液黏稠，不良事件發生率為22.5%（18/80）；觀察組有3例患者發生院內感染，1例患者發生痰液黏稠，不良事件發生率為5.0%（4/80）。發生院內感染的患者均進行抗感染治療，對于發生痰液黏稠的患者予以霧化藥液吸入等干預手段，后續均好轉。觀察組不良事件發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=10.329，P=0.001）。

3 討論

BA的病因與遺傳、變應原、細菌及病毒感染等相關[7]，且病情進展十分迅速，當發展到一定程度時患者會發生Ⅰ型呼吸衰竭。其原因是哮喘的發生會造成呼吸困難，此時缺乏O2且體內并無CO2潴留，從而導致通氣/血流（V/Q）比例失調、彌散功能損傷和肺動-靜脈樣分流[8]。在該疾病的常規臨床治療中會通過氧療來緩解癥狀，然而，傳統氧療濕化效果較差，這是因為沒有經過加溫導致氣體無法被完全濕化，這時如果患者吸入干燥低溫的氣體，會造成鼻腔黏膜干燥，嚴重的甚至會造成鼻腔黏膜損傷并出血[9]；此外，傳統氧療在控制吸入氧濃度上欠缺精確，容易受到呼吸類型和呼吸流速的影響，沒有辦法給患者提供最佳吸入氧濃度，這會直接影響患者的治療效果[10]；并且，對于BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者，傳統氧療的氧流量輸送有限，無法達到患者所需要的氧流量。臨床上另一種改善缺氧狀態的方法為機械通氣，但通氣過程中患者舒適度較低，常難以耐受，還容易發生呼吸機相關性肺炎等并發癥[11-12]。本研究將HFNC用于成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者的治療，并與采用傳統經鼻導管吸氧的患者進行比較，旨在為成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者選擇精準氧療方式提供依據。

本研究結果顯示，觀察組臨床療效優于對照組，說明與傳統經鼻導管吸氧相比，HFNC可以更好地改善成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者的缺氧狀態。此外，本研究結果還顯示，觀察組治療后RR、HR低于對照組，SpO2高于對照組；對照組、觀察組治療后RR、HR分別低于本組治療前，SpO2分別高于本組治療前；與SZTRYMF等[13]研究結果相似。觀察組治療后pH值、PaO2高于對照組，對照組、觀察組治療后pH值、PaO2分別高于本組治療前，與羅琴等[14]研究結果相似。說明HFNC比傳統經鼻導管吸氧可以更好地改善成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者的心電監護指標和血氣分析指標，分析原因為HFNC存在良好的加溫濕化功能，也可以提供恒定精確的氧濃度，氧流量最高達60 L/min，可以充分滿足氧流量需求較大的患者，并且持續的高流量氣體可以在患者呼氣過程中沖刷氣道內原有的氣體，在給患者提供充足O2的同時降低患者對CO2的重吸收，有效幫助患者緩解氣管痙攣的癥狀[15]；而且HFNC可產生持續低水平氣道正壓，擴張鼻咽部，減小吸氣阻力，減少患者呼吸做功和氧耗，在一定程度上復張肺泡，從而改善氧合。本研究結果還顯示，觀察組住院時間短于對照組，住院費用、插管率低于對照組，與左利平等[16]研究結果相似，其原因是HFNC可以給患者提供長時間穩定且合理的氧濃度和氧流量，不會對患者的呼吸造成壓力，使患者有較好的舒適度；另外鼻導管部分的鼻塞末端是可彎曲的斜面型的出口，可以防止高速氣流直接沖擊鼻腔帶來的不適[17]，增加患者治療過程中的耐受力。此外，觀察組不良事件發生率低于對照組，說明與傳統經鼻導管吸氧相比，HFNC治療成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭的安全性更好。

本研究由于人力資源和時間的限制，僅為醫院呼吸科的單中心研究，在外推性方面可能存在一定限制；同時，舒適度作為HFNC的優勢之一，本研究也未能收集到患者對不同氧療方法的主觀感受和氧療救治對哮喘患者的遠期影響。后期需針對上述問題進一步優化研究設計，進而驗證本研究結論。

綜上所述，與傳統經鼻導管吸氧相比，HFNC可以更好地改善成年BA急性發作并Ⅰ型呼吸衰竭患者缺氧狀態，縮短住院時間，降低住院費用及插管率，同時安全性較好，值得臨床推廣應用。

作者貢獻：鮑潔進行文章的構思與設計、統計學處理、結果的分析與解釋，撰寫論文，進行論文、英文的修訂；賀向紅進行研究的實施與可行性分析，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；申改玲進行數據收集；喬慶哲進行數據整理。

本文無利益沖突。