PFNA治療老年股骨粗隆間骨折體位選擇對術中出血量及骨折愈合時間的影響

溫子歡 徐新雨 張躍林 邱慶軍 (上饒市立醫院骨外科，江西 上饒 334000)

股骨粗隆間骨折已成為老年人常見的骨折類疾病之一〔1〕。老年患者常常伴有高血壓、糖尿病及冠心病等復雜疾病〔2〕。而且老年患者通常還合并有不同程度的骨質疏松，容易形成粉碎性骨折，如不及時治療，將嚴重影響患者生活質量，甚至危及生命〔3〕。股骨粗隆間骨折的臨床治療方案主要有非手術治療和手術治療，非手術治療多為骨牽引治療，但骨牽引治療需要患者長期臥床，并不適用老年患者，容易誘發墜積性肺炎、關節僵硬及心腦血管疾病等并發癥〔4〕。而早期手術干預可以幫助患者盡早下地鍛煉，有效減少長期臥床帶來的并發癥〔5〕，因此，臨床對于老年股骨粗隆間骨折患者多建議進行手術治療。手術治療中又以髓內固定系統比較熱門，股骨近端防旋髓內釘(PFNA)手術已普遍應用于臨床，療效較好〔6〕。目前，已有報道不同體位行PFNA治療股骨粗隆間骨折，其手術相關指標有差異〔7，8〕，但多為回顧性研究。本研究將前瞻性比較側臥位和仰臥位對PFNA對術中出血量及骨折愈合時間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年2月至2019年2月收治股骨粗隆間骨折的老年患者96例，納入標準：經影像學檢查證實為股骨粗隆間骨折；單側、單純閉合性骨折；首次手術；新鮮骨折(骨折后2 w內手術)；年齡超過60歲；可耐受手術；自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：肝腎功能障礙；病理性或陳舊性骨折；關節炎、腰椎間盤突出癥及偏癱者；惡性腫瘤；自身免疫性疾??；存在嚴重營養不良、低蛋白血癥等，影響骨折愈合；嚴重感染者；依從性差；精神異常、神志不清者。隨機分為側臥位組和仰臥位組各48例。側臥組年齡62～82歲，平均(73.27±6.85)歲；男22例，女26例；AO分型：31-A1型16例，31-A2型21例，31-A3型11例；基礎疾?。焊哐獕?1例，糖尿病24例，冠心病13例。仰臥組患者年齡65～86歲，平均年齡(72.15±7.23)歲；男21例，女27例；AO分型：31-A1型14例，31-A2型22例，31-A3型12例；基礎疾?。焊哐獕?0例，糖尿病22例，冠心病15例。兩組基礎資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1術前準備 術前均行常規生化檢測及影像學檢查，進行綜合評估；對合并高血壓、糖尿病及冠心病患者進行有效治療，待患者狀態最佳時進行手術，血壓控制在140/90 mmHg，血糖控制在8～10 mmol/L。

1.2.2PFNA手術 兩組均采用蛛網膜下腔麻醉聯合持續硬膜外麻醉，側臥位組健側臥位，患側向上，身體前傾15～20°固定，先中立位牽引患肢再作內旋，C型臂X線機透視下復位滿意后，維持復位情況置于臺面。于股骨大粗隆尖向近端作小切口(3.5～5.0 cm)，顯露梨狀肌窩，用棱形椎穿透皮質進入髓腔，放入導針，X線機透視下證實引導針位于股骨髓腔，逐一擴大髓腔。在導向器的引導下將PFNA主釘插入股骨髓腔內，并調整至合適深度及角度，安裝瞄準臂。置入3.2 mm導針，鉆孔、擴大髓腔，X線機透視下安裝帶螺旋刀片的鎖釘后擰緊。透視滿意后取下瞄準臂，擰緊主釘近側尾帽，生理鹽水沖洗，逐層關閉切口。仰臥位組取仰臥位于骨科牽引床上，C型臂X線機透視下牽引復位，患肢稍微內收，于股骨大粗隆尖向近端作切口(5～7 cm)，插入PFNA主釘，再打入螺旋刀片，其他操作同側臥位組一致。

1.2.3術后處理 術后兩組均使用抗生素和低分子肝素進行預防性治療，麻醉清醒后開始肌肉按摩和股四頭肌收縮鍛煉及踝關節活動。術后第2天 復查 X 線片，了解骨折端對位對線情況及內固定物位置；術后1 w扶拐部分負重站立，術后3～4 w扶拐部分負重行走。術后 1、3及6個月定期門診復查并作患側髖關節正側位X線片檢查。

1.3觀察指標 ①療效評價，采用髖關節Harris評分〔9〕評價患者骨折愈合情況，髖關節活動度≥75%，生活自理即為優；50%≤髖關節活動度<75%，伴有輕微疼痛，但不影響日常生活為良，25%≤髖關節活動度<50%，伴有明顯疼痛，影響日常生活為中，髖關節活動受阻且伴有明顯疼痛為差，優良率=(優+良)/總例數×100%。②記錄兩組患者手術相關指標，包括手術時間、手術切口長度、術中出血量、骨折愈合時間。骨折愈合標準：X線片顯示骨折線處有骨痂生成，關節活動、局部按壓或叩擊無疼痛感。③術后1、3及6個月，采用視覺模擬評分法(VAS)〔11〕評估患者疼痛情況。④記錄兩組患者術后6個月內發生的并發癥。

1.4統計學方法 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效的比較 兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效的比較〔n(%),n=48〕

2.2兩組手術指標的比較 側臥位組手術時間、手術切口長度及術中出血量明顯短于仰臥位組(P<0.05)，但兩組骨折愈合時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3兩組術后1、3及6個月VAS評分的比較 兩組患者術后VAS評分呈下降趨勢，但兩組術后1、3及6個月VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組術后1、3及6個月VAS評分的比較分,n=48)

2.4兩組并發癥情況 側臥位組有2例合并糖尿病患者出現傷口局限性脂肪液化，1例患者術后并發下肢靜脈血栓，總并發癥發生率為6.25%(3/48)；仰臥位組有2例患者術后并發泌尿系感染，總并發癥發生率為4.17%(2/48)。兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.211，P=0.646)，且上述并發癥對癥治療后均痊愈。兩組患者均未出現主釘松動、斷裂，螺旋刀片切割、退出及斷釘，骨不連及髖內翻等并發癥。

3 討 論

股骨粗隆部主要由松質骨構成。由于股骨近端的特殊解剖結構，需要承受壓力、拉伸、扭轉、剪切等力量，導致股骨近端容易發生骨折〔10，11〕。股骨粗隆間的血運豐富，很少發生骨折不愈合，但不同的作用力量致使骨折復位后的位置不易維持〔12〕。老年人運動能力及反應力均明顯下降，跌倒概率增加，加之老年人群多合并較為嚴重的骨質疏松，尤其是絕經后婦女，使得老年人成為股骨粗隆間骨折的高發人群〔13〕。另外，老年患者各臟器功能降低，?；加幸环N或多種內科疾病，對手術的耐受能力較差〔14〕。因此，老年患者的圍術期處理應當更為謹慎，入院后應盡早完善相關術前檢查，全面評估手術風險，合并內科疾病的患者還應請相關科室會診積極處理。本研究中納入患者大多患有高血壓、糖尿病及冠心病等疾病，術前患者血壓、血糖均得到有效控制，可耐受手術。

目前，內固定系統是股骨粗隆間骨折常用的治療方案之一，可有效解決骨折復位后移位的問題，還可以幫助患者早日下地進行功能訓練。PFNA是一種新型內固定產品，可減少股骨頭頸處骨量丟失，增強與股骨近端的鉚合力，極為符合老年患者手術要求〔15〕。本研究與文獻報道結果相符〔15〕?？赡茉蛴校孩賯扰P位時患髖朝上，可有效暴露手術視野，不必延長手術切口，利于尾帽擰入，縮短手術時間，且止血方便，術中出血少；②側臥位時，肌肉由于重力下沉，更易顯露梨狀肌窩，主釘定位容易；③側臥位時髖部肌群處于放松狀態，患肢自重對骨折遠端有牽引作用，有助于骨折復位并維持復位；④側臥位時，可借助髓內釘復位。另外，本研究結果提示轉換體位行PFNA對患者骨折愈合、功能恢復及術后并發癥影響不大。

PFNA屬于髓內固定，對組織及血管損傷小，且具有良好的生物力學固定作用，可降低各種并發癥的發生。而且采用側臥位在手術時間、手術切口長度及術中出血量更具優勢，但不同體位骨折愈合時間、術后髖關節功能恢復及并發癥無明顯區別。綜上所述，采用側臥位進行PFNA手術治療老年股骨粗隆間骨折操作性更強，且不影像患者術后恢復，適用于老年患者。但本研究術后隨訪時間較短，后續將延長術后觀察時間，深入比較兩種體位的差異。