高強度聚焦超聲與子宮動脈介入栓塞治療剖宮產瘢痕部位妊娠的再妊娠結局比較

劉興蘭，周洪貴

(1.廣元市中心醫院，廣元 628000；2.川北醫學院附屬醫院，南充 637000)

剖宮產瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是受精卵著床于前次剖宮產切口瘢痕處的一種異位妊娠，僅限于孕早期[1]。CSP病情兇險，可發生嚴重子宮出血，嚴重時需切除子宮，因此需早期診斷并有效治療。2016年剖宮產瘢痕部位妊娠診治專家共識指出，Ⅱ型、Ⅲ型CSP及孕周≥8周的Ⅰ型CSP均應先行預防性子宮動脈介入栓塞(uterine artery embolization，UAE)后再行手術治療[2]。但有研究報道，UAE可能影響卵巢功能及子宮內膜容受性[3-4]，CSP經UAE預處理者再妊娠結局不良，易發生復發性CSP(recurrent cesarean scar pregnancy，RCSP)[5]。高強度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)作為CSP的預處理方式，其安全性及有效性已得到大量研究證實[6-7]，但隨后的再妊娠報道較少。本文擬通過隨訪CSP治療后的再妊娠情況，探討HIFU及UAE兩種治療方式對再生育的影響，為CSP預處理方式的臨床選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 隨訪2015年1月至2019年12月于川北醫學院附屬醫院經婦科超聲確診為CSP并經HIFU或UAE預處理的410例病例。記錄其再妊娠情況，并收集所有再妊娠患者的臨床資料，包括：年齡，孕次，剖宮產次，流產次，CSP距末次剖宮產間隔時間(以CSP末次月經時間計算)，HCG，孕齡，孕囊長徑，胎心，CSP分型，臨床癥狀，術中出血量(以術后血紅蛋白下降值評估)，再次妊娠距前次CSP手術的間隔時間(以再次妊娠末次月經時間計算)等。分析兩種預處理方式對再妊娠及其結局的影響。

1.2 HIFU治療 腸道準備，在適度鎮靜鎮痛、超聲實時監控下進行，先消融胎心搏動處，再消融妊娠組織附著處以封閉滋養血管。治療前及治療后靜脈推注六氟化硫微泡評估治療效果。

1.3 UAE治療 UAE治療前先行子宮動脈造影，選擇雙側子宮動脈主干及分支先后推注明膠海綿條及明膠海綿顆粒進行栓塞，直至造影顯示子宮動脈及其分支閉塞。

1.4 手術治療 超聲引導下清宮術、宮腔鏡下妊娠病灶清除術、經腹/腹腔鏡下妊娠病灶清除術及宮腔鏡聯合腹腔鏡下妊娠病灶清除術。

1.5 隨訪 電話隨訪患者再妊娠情況，詳細記錄再妊娠者的妊娠結局及妊娠期并發癥，隨訪截止時間2020年7月。

1.6 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件，計量資料采用均數±標準差/中位數(四分位數間距)表示，計數資料采用頻數(構成比)表示。服從正態分布的計量資料的組間比較采用t檢驗，否則采用秩和檢驗，計數資料的組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪結果 410例患者納入隨訪，其中109例行HIFU預處理，失訪12例，成功隨訪97例；301例行UAE預處理，失訪55例，成功隨訪246例。HIFU組21例有妊娠意愿，成功妊娠15例，成功率71%，其中足月產8例，5例妊娠中(2例大于28周)，RCSP 1例，自然流產1例；76例無妊娠意愿的患者中意外妊娠6例，均為宮內妊娠，均于早孕期終止妊娠。UAE組67例有妊娠意愿，成功妊娠47例，成功率70%，其中3例足月剖宮產分娩后各妊娠1次，即共妊娠50次，其中足月產26例(10例胎盤異常)，早產4例(3例胎盤異常)，妊娠中2例(1例大于28周)，RCSP 11例，自然流產3例，輸卵管妊娠4例；179例無妊娠意愿的患者中意外妊娠12例，其中RCSP 3例，宮內妊娠9例，均于早孕期終止妊娠。

2.2 HIFU組與UAE組患者的一般情況比較 HIFU組與UAE組患者均一次治療成功。HIFU組共21例患者再妊娠21次，UAE組共59例患者再妊娠62次。兩組的年齡、孕次、剖宮產次、流產次、CSP距末次剖宮產間隔時間、孕齡、臨床癥狀、孕囊長徑、胎心、超聲分型、手術方式、術中出血量、HCG下降比率及再妊娠距CSP間隔時間等比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 HIFU組與UAE組一般情況比較

2.3 HIFU組與UAE組的妊娠結局比較 HIFU組與UAE組的妊娠率及妊娠結局(足月產、早產、人工流產、自然流產、RCSP、輸卵管妊娠)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。13例胎盤異常均發生于UAE組，與HIFU組相比差異有統計學意義(P=0.017)，其中9例胎盤植入，4例前置胎盤，均有不同程度產后出血，6例行輸血治療。4例早產中的3例是因胎盤異常而提前終止妊娠，終止妊娠時的孕周分別為35+1周、36+6周、32+4周。兩組已完成分娩的病例均無子宮破裂發生。見表2。

表2 HIFU組與UAE組妊娠情況比較

3 討 論

Zhang等[8]隨訪了HIFU治療CSP的再妊娠情況，28例有生育要求的患者中23例成功妊娠，妊娠率高達82%，妊娠結局良好。譚廷廷等[9]報道，UAE聯合清宮術治療CSP的再妊娠率為81%，其中RCSP發生率高達21%。Chen等[5]對比分析HIFU及UAE治療CSP的再妊娠結局發現，兩組妊娠率無顯著差異，但UAE組再妊娠發生RCSP的風險是HIFU組的5.796倍。本研究HIFU組及UAE組有生育要求患者的再妊娠率分別為71%和70%，差異無統計學意義，與文獻報道一致，表明無論采用何種預處理方式治療CSP，術后均可獲得滿意的自然妊娠率。本研究資料顯示UAE組RCSP發生率為23%，與譚廷廷等的報道相近，明顯高于HIFU組(5%)，但因HIFU組病例數較少，差異無統計學意義，需延長隨訪時間，擴大樣本量進一步探索。多項研究表明[10-12]，不良宮腔環境可能導致異位妊娠(包括CSP)，UAE會影響子宮內膜容受性，引起宮腔粘連，宮腔環境不利于妊娠，因此增加患RCSP的風險。

本研究中隨訪的13例胎盤異常均發生于UAE組，兩組間差異有統計學意義(P=0.017)，UAE可能是再妊娠時發生胎盤異常的高危因素。前置胎盤及胎盤植入確切的高危因素包括高齡、多次流產史和剖宮產史等損傷子宮內膜的操作[1]。一項UAE治療子宮腺肌病的研究顯示，UAE治療后Asherman綜合征的發生率高達12.82%(25/195)，建議部分患者謹慎選擇UAE治療[13]。Song等[14]研究顯示，UAE引起的宮腔粘連手術治療后的月經改善(42%)、妊娠率(5%)及活產率(0%)均明顯低于單純手術創傷引起的宮腔粘連(86%、33%及25%)，推測UAE對子宮內膜的損害比單純手術更嚴重，更難以恢復。UAE通過阻斷內膜血供使子宮內膜缺血損傷，嚴重時出現宮腔粘連，使再妊娠時更易發生前置胎盤、胎盤植入等產科并發癥。對于有生育要求的女性，加拿大臨床實踐指南[15]不建議將UAE作為治療的首選。

綜上所述，HIFU及UAE預處理后的患者均可獲得滿意的自然妊娠率，但UAE后再妊娠時患RCSP風險增大，更易發生前置胎盤、胎盤植入等胎盤異常。胎盤異常會增加早產率，早產兒預后常較足月兒差。胎盤異常易并發產后出血，增加子宮切除風險，嚴重危害女性身心健康，這限制了其在有生育要求女性中的使用。HIFU作為一種精準及微無創的治療方式，對于有生育要求的女性，可在病情允許的情況下優先選擇。本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，存在隨訪偏倚，需待更多多中心、前瞻性隨機對照試驗進一步驗證研究結果。