經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出并側隱窩狹窄癥的療效觀察

何耀洪，余嘉琪，何奇龍

（江門市五邑中醫院骨傷科六區 廣東 江門 529000）

腰椎間盤突出伴側隱窩狹窄是脊柱科常見疾病，好發于中老年人，男性居多[1]。常見的癥狀包括：腰痛、下肢麻木、乏力、甚至間歇性跛行等，嚴重影響患者的日常生活。國內外學者認為骨性側隱窩的矢狀徑正常值為5～7 mm，當骨性側隱窩只有2～3 mm時，才會使神經根受壓[2]。造成側隱窩狹窄的原因很多，包括：先天性的椎管狹窄、椎間盤膨出與突出、小關節增生肥大、黃韌帶的增厚等[3]。目前對該病的手術治療方法多樣化，包括傳統的開放式手術及微創手術，有研究表明，經皮椎間孔鏡下進行髓核摘除，及側隱窩減壓效果顯著，本研究通過52例患者的臨床治療，進一步探討經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出伴側隱窩狹窄的臨床效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2019年4月—10月單節段的腰椎間盤突出并側隱窩狹窄癥的患者，男25例，女29例；年齡46～69歲，平均年齡55.2歲。54例患者順利完成手術，其中52例患者采用了經皮椎間孔鏡手術治療，2例患者無法耐受局麻手術的疼痛轉為開放手術，患者均達到1年以上的隨訪。52例患者均有下肢神經放射性疼痛，合并間歇性跛行34例，手術均為單節段，L4/5節段30例；L5/S1節段22例。診斷標準：腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄癥：因神經根既受到突出椎間盤的直接壓迫，又受到側隱窩狹窄的卡壓，臨床上常表現為一組混合癥狀。（1）既有腰椎間盤突出癥的典型坐骨神經性痛，又有側隱窩狹窄的間歇性跛行；（2）腰腿痛明顯，呈持續性，尤其下肢麻木，放射痛重于腰痛；（3）腰部后伸、彎腰均受限；（4）患側下肢存在感覺障礙、肌力減退、腱反射減弱或消失；（5）直腿抬高試驗陽性；（6）影像學提示腰椎間盤突出，側隱窩狹窄（腰椎CT提示側隱窩矢狀徑小于3 mm）。納入標準：（1）神經性間歇性跛行或下肢放射痛，伴或不伴有腰痛；（2）經腰椎CT及MRI，確診腰椎間盤突出合并側隱窩狹窄癥，包括單一節段或多節段；（3）保守方法治療無效，或者在保守治療后，病癥沒有痊愈，且反復的發作；（4）自愿選擇椎間孔鏡手術治療并簽署知情同意書。排除標準：（1）單純腰椎間盤突出癥或單純的側隱窩狹窄癥患者；（2）退變性腰椎滑脫或不穩定患者；（3）先天性或中央型腰椎椎管狹窄患者；（4）不適合局麻的手術患者；（5）有腰部手術、骨折、腫瘤、感染、嚴重肝腎功能不全等疾患史；（6）孕婦或有精神疾病患者。

1.2 方法

患者取側臥位，患側在上，側躺于可透X線的手術床上，腰橋下方墊軟墊張開椎間孔。標記棘突連線和髂嵴線，C臂X線正位透視下確定手術節段椎間隙體表投影，并作標記，取責任椎間盤水平線上；脊柱后正中線旁開12～14 cm平行線，并作標記，再與手術節段椎間隙標記線夾角20°～50°，向手術側頭端畫線，兩線交點即為穿刺點，旁開距離需根據患者體型做適當調整。局麻下逐層浸潤麻醉。C臂X線機引導下穿刺針穿刺至關節突表面理想位置，即針尖位于椎弓根內側緣和棘突連線之間，同時側位透視下穿刺針需通過下位椎體上終板向后延長線與上關節突的交點。再沿導絲置入TOM針，引導TOM針進入理想靶點位置，置入導絲，拔除TOM針，沿導絲使用環鋸，磨除關節突增生的骨質及上關節突前外側部分的骨質，逐步擴大椎間孔及側隱窩，最后沿導絲放入工作鞘管及椎間孔鏡，鏡下通過爪鉗、等離子刀，清除增生的黃韌，暴露神經根，摘除突出的髓核及纖維環組織，用鏡下環鋸、磨鉆等工具將上關節突、椎體后緣增生的骨贅進行清理，使神經根達到松解，使側隱窩達到徹底的減壓。術中鏡下可見神經根搏動明顯，表面血管充盈良好，患肢直腿抬高試驗陰性，取出椎間孔鏡及工作鞘管，切口縫合一針，敷料包扎固定。術后臥床3 h后，可佩戴腰圍下地行走，出院1個月內佩戴腰圍，避免久坐、避免彎腰劇烈運動。

1.3 觀察指標

比較患者術前、術后1個月、術后3個月、術后半年、術后1年的VAS評分，JOA功能障礙指數及1年后的改良MacNab的評價結果（優：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有稍微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重）。手術1年后的VAS評分與改良MacNab的評價呈負相關，與JOA功能評分呈正相關。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行數據處理。正態分布且方差齊的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

本研究54例患者順利完成手術，2例無法耐受局麻下手術疼痛轉為開放手術。52例患者術后腰腿痛均明顯減輕，術后2周傷口均達甲級愈合。

2.1 兩組VAS評分比較

52例患者術后1個月、術后3個月、術后半年、術后1年的VAS評分降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者術前與術后VAS評分比較（ ± s，分）（n=52）

表1 患者術前與術后VAS評分比較（ ± s，分）（n=52）

注：*與術前比較P＜0.01。

項目 術前 術后1個月 術后3個月 術后半年 術后1年VAS 9.15±1.12 3.46±1.02* 2.00±0.93* 1.21±0.87* 1.02±0.70*t-28.17 41.22 48.22 52.03 P- ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 患者術前與術后JOA評分比較

患者術前與術后1個月、術后3個月、術后半年、術后1年的JOA評分提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 術前與術后JOA評分的比較（ ± s，分）（n=52）

表2 術前與術后JOA評分的比較（ ± s，分）（n=52）

注：*與術前比較P＜0.01。

項目 術前 術后1個月 術后3個月 術后半年 術后1年JOA 5.16±1.01 15.19±3.26*19.63±2.33*22.04±2.22*25.40±2.34*t- -21.07 -37.39 -55.46 -60.01 P- ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 治療1年后改良MacNab的評價結果

患者術后1年通過改良MacNab的評價結果，見表3。

表3 治療1年后改良MacNab的評價結果[n（%）]

3.討論

目前國內外對腰椎間盤突出并側隱窩狹窄癥的治療，提倡的是階梯治療法，即根據疾病不同程度，選擇不同的治療方法。方法包括有：保守治療、手術治療。保守治療效果欠佳時，臨床上往往采取手術治療，手術方法分為傳統的開放式手術與微創手術治療。傳統開放式手術，采取側隱窩減壓、椎間盤切除、神經松解、椎間融合內固定[4]。傳統的手術方法，技術相當成熟，效果也不錯，但同時也存在諸多不足，如：手術時間長，出血量大，創傷大，康復慢，術后容易出現慢性腰痛，融合的相鄰節段退變加快等[5-7]。經皮椎間孔鏡手術相對于傳統手術，有著出血量少，手術時間短，可在局麻下進行，通過天然的椎間孔作為通道，精確的靶點定位，對周圍組織粘連少，對骨、肌肉和韌帶結構的損傷小，對脊柱穩定性的影響降到最小，術后疼痛感覺輕，早期下床功能恢復早，住院時間短，經濟負擔輕等優點，逐漸成為現在主流手術方法[8-9]。

經皮椎間孔鏡下TESSYS技術的運用，改變了傳統手術的入路與方法，使腰椎間盤突出并側隱窩狹窄的手術治療，真正實現微創化。本手術除了嚴格把握適應證外，更考驗術者對靶點的精準把控及鏡下的熟練操作。手術的過程中應該注意以下幾點：（1）術前仔細閱讀CT及MR片，掌握側隱窩狹窄、神經根受壓位置，為術中穿刺做好靶點定位，使鏡下操作能事半功倍。（2）術中穿刺時，側位X線下，穿刺點多靠近上關節突的腹側，既利于避開出口根，也利于擴大椎間孔。（3）穿刺到預定的靶點位置后，通過導絲置入骨鉆，從小到大擴大穿刺通道，必要時可用擴大至9 mm，既有利于擴大椎間孔，也有利于鏡下操作時，工作套管的調節，使視野更為廣闊，減壓更為徹底。（4）鏡下操作時，注意顯露及保護神經根，將增生的黃韌帶、突出的椎間盤摘除，遇到骨性狹窄，用鏡下磨鉆磨除增生骨質，擴大側隱窩，使神經根達到充分減壓。（5）由于患者側臥位下局麻手術，術中可以牽拉患肢，鏡下觀察神經根松解程度，術中還可以通過直腿抬高試驗，了解患者下肢神經癥狀改善情況。

本研究52例患者，采用經皮椎間孔鏡技術，對突出的椎間盤進行摘除，對側隱窩進行減壓及椎間孔成形，大部分患者術后3 d腰腿痛癥狀已明顯減輕，也有3例患者，術后出現下肢皮膚痛覺過敏癥狀，即“日光燒灼綜合征”[10]，經消炎止痛、營養神經、脫水、針灸等保守治療后，最終癥狀緩解。1個月后腰椎功能恢復良好，JOA評分逐漸提高，3個月、半年后改善更為顯著。

綜上所述，在腰椎間盤突出并側隱窩狹窄的治療中，只要把握好手術適應證，熟練掌握TESSYS的操作技術，經皮椎間孔鏡技術是微創、安全、有效的手術方法，特別適合中老年不能承受全麻手術的患者。