手指旋轉撕脫離斷傷斷指再植的50例臨床療效分析

林前明，林金貴，曾 杰

（廈門大學附屬福州市第二醫院，福建 福州，350007）

旋轉撕脫性手指斷離是一種較為特殊的斷指類型，對血管、神經組織、肌腱產生撕裂損傷?；颊唠x斷手指再植修復后，具有容易發生血管危象、神經恢復時間較長等特點，因此，其臨床治愈難度大，應研究有效的干預方法[1]。隨著醫療技術進步，斷指院前保存及轉運方法普及，顯微外科再植治療技術被應用在臨床治療中，提高了斷指再植術后成活率，本文回顧分析我院50例手指旋轉撕脫離斷傷斷指患者臨床資料，對顯微外科再植治術治療效果進行分析，現報告如下：

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧分析2019年5月～2020年5月，我院收治的50例手指旋轉撕脫性完全離斷傷斷指患者臨床資料，所有患者均使用顯微外科再植治療，患者中男性36例，女性24例，年齡在22～60歲，其中拇指20例，示指15例，中指10例，小指5例，環指無。重傷原因主要是車禍、重物擠壓和機械傷害[2]。

1.2 方 法

（2）術中，首先處理患者創面，主要針對斷面污垢和創傷組織，切除距離斷面邊緣1mm的肌腱、神經組織和皮膚，同時，使用顯微鏡觀察，進行創傷口的二次清洗工作[4]。在清創術后，應對主要手指血管、神經進行標記，明確手指、手掌側總神經血管和神經的具體位置。?尺神經沿著動脈內側、肱二頭肌內側溝下行至臂中份，穿內側肌間隔至臂后區內側，向下行至肱骨內上踝后方尺神經溝[5]。

針對斷指需用克氏針進行固定，對指關節離斷進行關節面固定[6]。斷指徹底清創后，病患易出現皮膚軟組織缺損或指固有動脈缺損問題，再植前，需要進行以下操作：針對皮膚軟組織缺損患者，采取短縮指骨后再植，以患者手指功能正常為基本標準；針對累及關節的情況，需要對患指進行短縮后行關節功能位融合，達到理想的再植修復效果。當出現手指固有動脈缺損時，需行靜脈移植修復。準確標記靜脈血管，對靜脈進行徹底清洗，確保靜脈管腔內無雜物存留，對靜脈血管的縫合應確保血管彈性恢復正常、內壁光滑無凝血塊。

（3）術后注意患指保溫，靜脈給予抗炎、抗凝藥物，肌肉注射抗痙攣藥物治療，加強術后疼痛管理，有效鎮痛。注意觀察患指血運，及時處理不良狀況。

1.3 觀察指標

（1）觀察術后患者手指康復情況，對患者斷指成活率進行統計、了解手指功能恢復情況，界定綜合表現優良、較差例數。（2）使用Highet分級法，明確斷指感覺功能。共計分5級，S1表示斷指無感覺；S2表示深部感覺有效；S3表示手指淺部的痛覺和觸覺；S4為感覺過敏；S5辨別正常。（3）手部運動功能恢復評價使用TAM手指關節總活動度與正常值之間比較。優秀標準為關節活動范圍全部實現正常；良好標準為關節活動度大于正常值70%以上；較差指標為關節活動正常率達到50%或不足50%。（4）采用《再植功能評定標準》對回訪患者進行評分，其中優良最高100分、最低60分，較差均低于60分。利用SDS、SAS與VAS評分量表對治療前后進行打分，分值越低說明負面情緒逐漸消減，痛感越小[7]。

1.4 統計學處理

以統計學軟件SPSS，對文中應用的數據進行統計分析，其中計量資料使用（）表示，t檢驗不同恢復狀況間的數據差異，P＜0.05表示差異明顯具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果

斷指成活48例，成活率達到96%，其中45例術后未見異常，3例出現危象，經過及時的救治，均成活。失敗2例，失敗率4%[8]。

2.2 SAS、SDS與VAS指標對比

與治療前相比，患者SAS、SDS與VAS評分均有所降低，差異具有顯著性（P＜0.05），如表1所示。

表1 50例患者治療前后SAS、SDS與VAS變化

2.3 回訪效果

對患者進行為期3個月以上的跟蹤回訪，對患者手指功能恢復情況進行了解，其中綜合表現優良達到47例，表現較差3例，優良率為高達94%?；謴土己谜呤植抗δ茉u分為（84.5±1.3）分，恢復效果較差患者手部功能評分值（41.6±0.6）分，t值為56.34，P＜0.05，存在統計學意義[9]。

2.4 典型案例（圖1，圖2）

圖1 典型案例1 拇指斷指再植修復

圖2 典型案例2 食指斷指再植修復

案例1患者為拇指近節撕脫離斷，徹底清創后，軟組織缺損約3mm，采用指骨短縮再植，因肌腱自肌腹抽脫且污染嚴重，予清理后，二期重建。案例2為示指近側指間關節絞扎性撕脫離斷，關節軟骨缺損，短縮后，關節融合再植，肌腱斷端直接縫合修復?；贾付炭s固定后，無損傷游離出斷端指動、靜脈、神經，修剪血管至內膜光滑無損傷處，松解血管外膜，肝素鈉鹽水沖洗血管管腔，間斷縫合動、靜脈，修復神經，松止血帶，觀察血管搏動良好，吻合口通暢，患指血運恢復，縫合創口。術中觀察血運穩定，凡士林紗布剪碎后覆蓋創口，減少輔料卡壓可能。

3 討論

3.1 手指旋轉撕脫傷臨床表現

皮膚損傷特點而言，考慮到人體正常肌肉組織具有一定彈性和韌性，在受到外力情況下容易發生旋轉與撕脫，手指皮膚被拉長，與皮下組織分離。手指旋轉撕脫傷患者皮膚多為花瓣狀或脫套狀[10]。肌腱損傷表現為肌腱與肌腹交界脫離，但是考慮肌腱韌性，多發生抽斷式脫離。靜脈血管方面，由于血管壁較薄，韌性和強度較差，容易在外力作用下被拉長扯斷[2]。手指動脈則主要是由外膜、肌層、內膜構成，其厚度較大，并且血管韌性較強，當患者出現手指旋轉撕脫傷后，通常情況下靜脈首先被外力扯斷，其次是動脈撕扯斷裂，最后是手指神經[11]。

3.2 顯微外科再植術注意事項

顯微外科再植治療主要是對斷指進行縫合續接，促使患者手指功能恢復，滿足血液循環條件。在干預中，應關注細節護理，提升斷指成活率。術中徹底清創，清除失活組織，降低感染發生率，預防術后因組織水腫或創緣硬結引起血管卡壓，導致血管危象，預防再植失敗。術中血管吻合應在無張力下進行，控制血管痙攣，減少血管危象發生率。術中良好麻醉，可緩解患者緊張心理，減少術中血管痙攣發生率[12]。術后護理中，應密切關注患者生命體征，對再植手術效果進行綜合分析，使用抗生素預防感染。同時確保室內溫度正常，保持患者體溫正常，避免外界寒冷對病指康復影響?；颊邞３州^高心臟平面，加強自我防護，正確識別血管危象和并發癥，并且重視功能恢復鍛煉，提升斷指成活概率[13]。

現對手術注意事項明確如下：分析患者手指功能重建方案對顯微外科再植技術關鍵點進行明確，并且做好患者清創。將動脈、神經和肌腱等關鍵部分自患者手指離斷的近端無損傷游離出，減少醫源性損傷，短縮長度應足夠，在確?；贾腹δ芮闆r下，保證動、靜脈吻合后無張力，針對撕脫污染嚴重肌腱組織，應予清除，減少術后感染并發血管危象可能，根據情況一期行臨近肌腱轉位重建，或將肌腱斷端標記，待患指成活二期行功能重建術。

3.3 靜脈血管危象識別

回顧分析中，對病例再植成活率進行研究，發現靜脈血管危象是關鍵因素。臨床中，血管危象主要分為假性血管危象與真性血管危象。假性血管危象主要發生在術后3天后，患者手指色澤蒼白、表皮溫度較低、并且毛細血管的充盈試驗出現延遲，針刺患者遠端肢體，對假性血管危象進行判定[13]。真性血管危象也被稱之為血管栓塞和血管痙攣，危象通常發生在術后1天后,對患者治愈效果產生較大影響，應對此提高重視力度[14]。針對血管痙攣處理相對簡單，經過常規抗痙攣、鎮痛等干預后，大部分患者可自行恢復，對于非手術處理無效患者，應及時手術探查，采用血管外膜松解，血管擴張后重新吻合等處理，及時有效處理對手指旋轉撕脫離斷傷斷指患者顯微再植影響不大。但是，血管栓塞影響較大，處理困難，容易引發患者手指局部壞死，造成不可逆損傷[16]，應及時手術探查，修剪栓塞斷端，重新吻合，必要時再次行血管移植確保血管在無損傷、無張力狀態下吻合。

3.4 手術失敗原因分析

本次研究中，出現2例失敗案例，造成干預失敗的主要原因是患者神經血管受傷嚴重，修復難度較大。隨著顯微外科技術發展，對手指旋轉撕脫的治愈成功率提高，對靜脈血管進行修復與促進吻合技術越來越成熟[14]。由于斷指的預后效果與損傷程度密切相關，應對損傷狀況進行判定，了解患者手指實際情況[15]。實踐中，患者斷指完整、斷裂處遠端與近端無多發性骨折，一般情況下，可完成對斷指的再植修復[19]。但是在臨床實踐中，也存在斷指不存活問題，究其原因是血管撕裂損傷面較大、院前缺血時間較長，此時手指組織出現壞死，不再適合再植手術。臨床實踐表明，嚴重軟組織挫傷、斷指斷端出現嚴重腫脹情況等病例，由于預后成活率較低，因此，不建議開展顯微再植手術[20]。

綜上所述，在手指旋轉撕脫離斷傷斷指再植中應使用優質護理方案，積極推廣應用顯微外科手術干預方案，通過對我院收治的50例病患進行回顧分析可得到以下結論：顯微外科再植手術具有良好應用效果，能夠提升斷指成活率。